2011年1月17日 星期一

她子宮內膜『養』了115天後懷孕成功

    W小姐一開始沒什麼特別,只是年紀輕輕就月經停了,醫學上稱之為POF (premature ovarian failure),或新一點的名詞為 POI (primary ovarian insufficinecy)。這種人多不多?不少,在30歲以前月經就停的,高達1/1,000,光台北市就有1千多人。但是停經前兩三年,受孕機率就很低,而現代人20歲以前結婚生子,例子很少,如果結婚後才發現,那麼常常被轉介到大醫院來,所以10年前,我曾有一次特別門診中一半案例都是POF,就不足為奇了。
     這類的病人,懷孕的最大希望是『借卵』,這在現在法令都已經很完備,我們醫院一年有30-40個病例是借卵的,2008年,跟W小姐大約同時期的,我的門診就有3個年輕病人,同時轉到諮詢員劉小姐處等待卵子捐贈,我有時都還會搞混。不到半年, 3個人都等到了適當血型的捐贈者,也都做了試管嬰兒週期,花費大約22-25萬之間。第一對懷孕了,雙胞胎,也安全於2010年初生產了。第2對,新鮮一次失敗,內膜也不好,只有6.0 mm附近,但解凍第一次也懷孕了,剛好也是雙胞胎,真巧,目前懷孕中,預定2011年2月要剖腹產。倒是W小姐,新鮮跟解凍兩次都失敗,看同時排隊的其它兩對都成功前進了,她心裡很不是滋味。主要原因是,她內膜一直長不好 4.0mm~5.0 mm (見下圖),可是她說沒有做過人工流產,因為她很早就停經了。

       傳統對付子宮內膜差的案例,都是靠吃藥,吃女性素,吃許久,我們就發表過這樣的論文 (J Assist Reprod Genet. 2006 Jul- Aug; 23: 337-42.),我們的原則是到達8 mm以上才解凍胚胎,來植入。達到基本厚度,只是條件之一,裡面的構造,有無息肉或肌瘤,也是關鍵。子宮腺肌症,如果做子宮鏡檢查,常常看到子宮壁有疤痕組織,甚至底下隱隱露出『藍光』,其實是肌肉層裡堆了一些陳舊的血塊,所以子宮內膜的隔壁鄰居 (子宮肌肉層)到底有什麼?也是影響懷孕的因素。
       她前3次吃雌激素到5-60天時候,就沒有耐心,說吃太久會不會怎麼樣?到底哪時候可以植入胚胎?醫師受到催促的壓力,常常在量子宮內膜厚度時,都不知不覺量歪了一點,這時距離就很容易達到8.0的標準,結果都沒懷孕。捐卵雖然不少顆,但用了3次,剩下最後一組胚胎,還是前面挑賸的3-cell或4-cell,不是標準的2-PN,心想,這一次沒成功,又要重新捐卵,現在好像漲到25-28萬,連我都覺得貴。W小姐經濟情況又不很好,好吧!我們這一次有耐心一點,德國人曾報告88天放進去有懷孕,我們就等久一點,『總有一天等到你』,於是吃吃藥,看看超音波,而且很公正,絕對不要故意量歪一點。我也曾經有過一個精神科醫師的太太,內膜被刮過,所以平常MC第10天都在2.0-3.0mm附近,很慘!做試管時比較好,也只有6.0mm不到,所以在外面醫院做6次試管都不成功,我曾經幫她養到90天,再放胚胎進去,也沒成功。我心想,如果成功,可以改寫德國的紀錄。結果沒懷孕兩次。但後來她竟然自然懷孕了。
      W小姐,這次有耐心等到110天以上,總算大於8.0 mm,我還特別借了一台高級超音波,幫她做子宮的血流,包括RI、PI、VI等資料,萬一懷孕,除了子宮鏡,子宮輸卵管攝影,如果有高級超音波做佐證,那麼寫醫學報告,會有吸引力一些。高級超音波,終於借到了,但那一天看起來,內膜厚度其實不怎麼樣,裡面結構也不怎麼樣,因為高級超音波,很難得借到,所以快速做幾個畫面,就趕快下來,如果將來真有懷孕,再去商借儀器作進一步分析,屬後製過程。結果運氣真好,她上週五 (2011/1/14)揭曉懷孕了,我們終於創世界紀錄了。
     前幾天跟教授,談到這種內膜極差之案例,他建議說如果事先知道,可以先養內膜,再做卵巢刺激(COH),這有一個好處,萬一懷孕了,因有黃體產生,不用補充黃體素很久。(當然,W小姐這例子不行,因為她屬於捐贈卵子的案例)這新方法在國內越來越流行,如果事先知道內膜很差,先養內膜,後做卵巢刺激,最近這樣做,懷孕率也還可以』,但需要更長期監測。這有別於傳統方法需要冷凍,因為試管嬰兒是後面做,所以胚胎可以當月植入,對於冷凍技術還不成熟的醫院,當然喜歡這樣做。雖然我們醫院號稱,全台灣冷凍技術最好,但是我們發覺,冷凍還是減低30-40%的懷孕機會(計算方法:新鮮胚胎植進去給接受捐卵的自然內膜,成功率達9成; 冷凍胚胎解凍給自然內膜,成功率5成而已)。
      什麼叫也還可以』?也就是說,勉強達到8.0 mm的子宮內膜,跟正常速度達到8.0 mm的人比起來,還是差一些,也許一半都不到。但,這麼少,就不做了嗎? 那成功率會更低。所以,最重要最重要的是,不要讓子宮內膜受傷。常常大醫院裡的住院醫師,做100次人工流產,都不會受傷。為什麼有經驗的開業醫師,常常做出受傷?是因為開業時,想要讓病人『快速乾淨』,得到好口碑,久而久之,養成力道很大的習慣(http://my100mothers.blogspot.com/2010/11/59.html)。
       W小姐必須再接受2個月的打針吃藥,一天100 mg的油針,打在屁股上,很難散開的,是很辛苦的,但我看她甘之如飴,一點都不抱怨。昨天就有一個人以前刮過子宮,已經連續好幾個禮拜停在6.2-6.4mm,才到51天就放棄,想下一次從來 ,當然隨她高興。但是如果有人問,吃這麼多天,還有希望嗎?當然有!我們都有活生生的案例,給病人鼓勵,給病人希望!最後當然希望W小姐能夠take a baby home!


故事的啟示
  1. 子宮內膜的重要性? 懷孕基本條件有兩個:胚胎與內膜。如果內膜不好,就很難解決,因為代理孕母在台灣還是違法。如果吃排卵藥,內膜不好,還可以改打針,只是比較貴。所以我有個同仁在台中,提倡自然療法,就是先用吃藥,可以省許多費用,幫病人省錢,非常另類,成功率也相當好。不過偶爾,需要打針,內膜才會比較好。內膜生長,有時要需一段時間,不能揠苗助長。會不會長一陣子,需放棄重來呢?有一種情形會,例如有一小塊面積結疤了,需要旁邊的子宮內膜,長厚一點蓋住那一塊缺陷,但是時間久了,有時旁邊組織overgrowth,產生polypoid change,倒是要重來,但是,重來會不會重蹈覆轍,也是一個問題。
  2. 捐卵成功的比率? 非常高。主要兩個因素,第一,捐卵者幾乎很年輕(不像我最近3個月的病人平均40歲以上),第二,內膜很『自然』,不會over-stimulated。而且沒經過冷凍,新鮮胚胎活力比較強。過去我們捐卵的成功率高達9成以上。可是新鮮案例,即使選擇38歲以下案例,成功率也只有50%左右。到底要不要捐卵?國外倒是指出40歲以上就最好捐卵,台灣人呢?『非劉氏者,不得為王』的血緣觀念,很糟糕,所以常常50歲了,還在刺激排卵,這是要慢慢教育的。

2010年12月23日 星期四

子宮頸癌後生了兩個小孩

        E小姐,基隆人21歲很年輕,在當地作一次子宮頸抹片說是有問題,來我們醫院作陰道鏡切片證實是零期子宮頸癌。越年輕的子宮頸癌,通常越可怕,一般人類乳突病毒(HPV)感染後也要6-7年才會進展到原位癌,另外要5-7年,才會擴展到侵襲癌。但如果是年紀輕輕就子宮頸癌進展快速,恐怕毒性是比較強的。考慮到她還沒結婚生小孩,所以決定作子宮頸圓椎狀切除(conization),因為陰道鏡檢查時發覺病灶有點廣泛,作線圈狀切除(LEEP)恐怕不夠,當然前者流血多,需要住院,而且將來懷孕的流產率比較高。
        還好,我們作的是圓椎狀切除,因為手術檢體發現12個小時的方向都有原位癌,而不是像一般原位癌只侷限於某個方向,某個位置有原位癌,小小面積而已,其它地方是比較輕微的子宮頸上皮內贅生(CIN)。E小姐的原位癌還廣泛侵犯了腺體部位(glandular involvement),範圍真的如陰道鏡檢查時所描繪的,範圍很廣,侵犯也深,還好沒有侵犯到基底層以下,所以最後病理診斷仍然是零期癌,而我們一開始就設定目標,除惡務盡,所以把圓椎狀切除作的大一些,所以切完的邊界是乾淨的(margin free),算是一個成功的手術。
          然後呢?我不能保證她會不會復發,所以叫她趕快去懷孕,但是她還沒結婚哩!第一步驟是要先去結婚。還好,她一年內就結婚了,沒多久也懷孕了,怕有子宮頸閉鎖不全(cervical incompetence)的疑慮,我們叫她好好休息,不要太勞累。也還好,20週出頭有一些小宮縮,吃吃少量yutopar即可,到39週才自然生,所以並沒有早產的問題。產後,固定每半年作一次抹片,還好。過2年,她又懷孕了,也是一樣,擔心她有子宮頸閉鎖不全而早產的疑慮,我們還是給予密切觀察,這次也不錯,足月生出第二個小孩。
          關於子宮頸癌呢?每半年作一次子宮頸抹片,每一年作一次陰道鏡覆檢,還好。10幾年過去了,她說小孩已經念國中了,到目前沒有復發跡象。那就OK,每年作一次子宮頸抹片,在基隆作就好,不用跑到台北來。由這個例子,誰說子宮頸癌患者不能懷孕呢?

故事的啟示
  1. 子宮頸癌復發? 台灣近10年來,子宮頸癌越來越少了,真是好現象,因為子宮頸癌暴露在外,很容易被早期發現,在進步的國家,應該會很少才對。原位癌,亦即侷限在基底層(basal layer)以上,沒有擴散出去,如果作完整切除,如圓椎狀切除,那麼10年的復發率約為2%,而且這當中的1.8%是以原位癌的形式復發在當地,是有機會作另一次開刀的,只有0.2%是比較嚴重的,所以對於子宮頸癌原位癌,不必太擔心,只要遵照醫師正確的處理,還是可以很接近正常人的過生活。
  2. 圓椎狀切除後容易子宮頸閉鎖不全? 當然,會有提高一些危險性。所以LEEP是另一種選擇。到底是conization 或者選LEEP,必須看陰道鏡來決定。即使是圓椎狀切除,因為internal os通常沒有切那麼高,所以子宮頸內口還保有其正常功能,所以懷孕是沒有問題的。最近,還聽過子宮頸一期癌,可以只切除子宮頸而保留懷孕功能,加上腹腔鏡摘除淋巴結,這太神奇了,跑去聽這個醫師演講,才知道他也是保留了子宮頸內口,所以切了2/3的子宮頸,而非整個切除。他還好幾個病人懷孕了,論文也發表在不錯的醫學雜誌。
       
 

2010年12月22日 星期三

她第八次懷孕

         S小姐42歲,第8次懷孕了,她剛來門診時,頭低低的,話很少,都是老公在替她說明過去歷史。第一次與第二次懷孕都在2003年,大概六七週就因為出血而流產了。第3次在2004年,結果該年底生出一個小孩。但之後一直沒有懷孕,吃了多次排卵藥, 2007年1月第4次懷孕了,沒有心跳,懷孕組織旁有血塊,還是流產了,染色體送檢驗是正常的。檢驗過抗磷酸脂症候群(APS) 的諸多抗體,均顯示陰性,但還是規則吃低劑量的aspirin。2007年10月第5次懷孕了,一樣5週多開始出血,6週時流產。陸續再吃排卵藥,2008年2月第6次懷孕,這一次胎兒有心跳,但好景不長,沒多久也流產了。2008年11月,第7次懷孕,但6週看不到胚囊,懷孕指數只有892,後來也流產了。
         過了一年多,在外面吃藥治療也一段時間,也沒有消息,所以被轉介到我的門診來。因為她吃排卵藥也一段時間了,年紀也42歲了,所以我們決定積極一些,用噴藥與打針的方法雙管齊下,一次就懷孕了。這沒什麼了不起,她之前在外面也懷孕7次,重要的是如何扭轉過去一再流產的宿命。果不其然,她的子宮不是好惹的,一開始當然跟一般子宮沒兩樣,但是漸漸的,她的子宮出現一邊厚,另一邊薄的現象(子宮肌肉收縮),子宮內也開始出現血塊(bridging vessels斷裂出血),如下圖。雖然給予黃體素仍然效果有限,所以加上yutopar治療。

          在門診,S小姐頭總是低低的,倒是老公勤作筆記,即使我們給予S小姐不斷鼓勵,她依然酷酷的,『不動如山』,因為過去太多次不好的經驗,讓她槁木死灰,對醫生的『看法、說法、保證』都沒什麼信心,彷彿醫生都只會安慰她,因為到頭來都是一樣結果,空歡喜。這冷漠的情形一直到3個月後才改變,因為以前6次的懷孕從來沒有過10週這個關卡。她眼睛開始變亮了,開始會跟醫生對談了。9週半時,她因為明顯感覺到下腹痛與出血,就讓她住院,打黃體素跟yutopar的針,會比口服好一些,但是健保可能不會贊同,但是S小姐有商業保險,還可以,因為花費不多。CRP與白血球顯示有輕微發炎狀況,當然血塊從裡面跑到外面來了,細菌當然有可能上行性感染(ascending infection),情況穩定,8天就出院了。17週時,她覺得好些天下腹一陣一陣痛,來醫院裝上監視器一小時都沒有收縮,本來要放她回去,但後來把監視位置往下調5公分,10分鐘內就發現4次子宮收縮,所以趕快安排住院,為了迅速壓制收縮,我們還加上atosiban的高貴藥,大約使用了一週左右,住院期間還作了羊水穿刺檢查,沒有問題,但病人住院沒什麼大事,一直想要出院回家。我們也配合她,讓她在21週半出院,回家口服yutopar。
        2天之後,她又回來了,這次發現4-5分鐘一次子宮收縮,雖然她每一個小時吃一顆yutopar,所以代表她子宮還是蠻敏感的。在住院期間,沒事情作,躺床上。回家這一兩天,忙家事,還走來走去,當然子宮就更不穩定了。馬上給她點滴 yutopar 藥物,atosiban的高貴藥也給了20小時左右,馬上得到有效控制。這一回,她嚇到了,不再堅持早一點出院,願意配合我們的治療,穩定一點再出院,畢竟已經42歲了,下一次懷孕會哪年哪月還不知道呢?中間我們再安排了精密超音波檢查胎兒,結果是正常的。明天就要滿23週了,估計至少要一個禮拜,也就是24週才讓她出院比較保險。
(註:她上週因為胎兒心跳減慢,36週又兩天,緊急剖腹生產, 2700多公克,母子均安。2011-3-30 updated)

故事的啟示
  1. 子宮肌肉層變厚? 有人認為大驚小怪,肌肉層變厚有什麼關係?記得以前有個國防部長說:『天下哪裡不死人?』當時被人家罵得要死。第一個徵兆,就是肌肉不穩定,如果這時不阻止它,接下來第二個症候就是出血,但是只在子宮裡面,外面還是看不出來。如果發生第二階段的異常,醫生或病人本身,都不理它,接下來第三病況就是『陰道出血』,根據婦產科排名第一的文獻報導(Hum Reprod 2006; 21:1907-11.),不孕症患者懷孕後,有31.5% (772/2,450)會出現早期陰道出血,其中一半會流產(436/772 = 56.5%)。如果這階段還是不住院處理,例如許多醫生都怕健保規定嚴格,不想惹麻煩,讓病人自生自滅,那麼等到子宮頸打開,再來想要作『麥當勞縫合』等手術,已經是來不及了。讓我想起史記裡的那一段記載:『扁鵲過齊,齊桓侯客之。入朝見,曰:“君有疾在腠理,不治將深。”桓侯曰:“寡人無疾。”扁鵲出,桓侯謂左右曰:“醫之好利也,欲以不疾者為功。”....』。
  2. aspirin使用在這病人身上好嗎? 當一個疾病,例如習慣性流產,不很明瞭其內涵,或其原因很多元之時,各種推測,諸子百家之說都會被提出來。其中,aspirin與haparin這兩種,在多次流產的病人身上,使用上比較獲大家認同。但是認真探討起來,也是有『規矩』的,譬如APS的認定還是要有標準,不能『自由心證』!曾看過有醫師檢驗10幾種免疫的markers,如果出現一點點異常,就說『我找到了!我找到了!你就是免疫不正常,要住院治療。』天下有多少因免疫治療產生的悲劇,是『假汝之名』而行之。更可笑的,萬一10幾種檢驗都看不出異常,就說檢驗不靈敏,還是要接受免疫治療。看到這樣,專家們不免搖搖頭,套一句台灣目前流行的話,沒有『品』就無法『管』。aspirin 起初被醫師使用時,可能是為了APS,但後來APS沒有被證實,但我們還繼續沿用,它據稱有以下幾種療效:可以預防妊娠毒血症,降低新生兒白血病之機率,可以預防子宮內生長遲滯(IUGR),但也有一些論文反駁其功效。aspirin也有一些副作用,如對孕婦的腸胃道刺激,也有人說對新生兒隱睪症會增加機率,小孩患精神疾病機會也會增加。但相對於其它所謂的『免疫療法』,這些副作用好像是九牛一毛,也是大多數醫師不太會拒絕使用的原因。
       

小三也有懷孕的權利

       V小姐本來是一個護士,後來進到一家藥廠工作。自然接觸到許多醫生同仁,說她從小立志要嫁給醫生,也沒什麼原罪吧?可是跟眾多女性同仁聊起她的故事,大家都罵她是『小三』,『小三』這個大陸地區流行起來的名詞,帶有貶低的意味。大家都不同情她,讓我覺得她蠻可憐的,只是因為她『愛上了』一個有婦之夫。
       認識V小姐,可能10幾年前吧,她有些月經痛,子宮後曲,有些PCOS,所以月經會delay幾天才來。跟她說將來可能會不孕,她也沒很在意,反正當時還沒結婚嘛! 她本就眼睛大皮膚白,身材婀娜,個性非常隨和。她也非常愛漂亮,臉上一點小瑕疵都要除之而後快。有一次她說有眼袋,但是我看不出來,請她去找眼科醫師,眼科醫師竟然說:『好吧,可以開刀。』天啊!這是什麼答案?該 眼科醫師是我很熟的同事,他解釋說,如果在某個角度,某個光線照射下,『就會』看到眼袋的存在,所以要開刀也可以。我罵了V小姐,以後不要在某個角度,照某個光線就好了,幹嘛要開刀?由這件事,知道她非常在意自己的外表。
        她是一個護士,因為工作上會接觸到許多醫師,她從小沒有爸爸,跟媽媽與弟弟相依為命,所以尤其欣賞有一點年紀的醫師,因為他們成熟穩重。但糟糕的是,大部分這樣的醫師,都已經結婚了,但她說『死會可以活標』,對於喜愛的對象,從來不會吝於表達。幾年前她認識一個大她10多歲的醫學中心的A醫師,該A醫師已經40歲結婚了,他太太也是一個美女B醫師,他們結婚多年都沒有生小孩,但也沒有積極想懷孕。幾年前AB醫師『突然』離婚了,金童玉女鬧離婚在醫學界還造成不小震撼,傳聞是因為V小姐的介入。沒多久A醫師就跟V小姐結婚了,幾乎是同時,B醫師也嫁給一個暗戀她多年的C醫師。
        BC這一組,因為年紀大了 ,努力看醫師,作試管嬰兒治療,其間還一度成功懷孕過,可惜沒多久流產了。AV這一組,輸人不輸陣,也開始看起不孕症門診來,好巧不巧,都看同一個醫師,所以有時會在候診的沙發上相遇,『情人』相見,分外眼紅! 可是沒辦法,有些人還是只看女醫師。該女醫師可能天生就對『第三者』有偏見 (同事們都說,女生都會同情元配,男生則比較『公正』),所以雖然AV這一組看了一段時間沒懷孕,V小姐又有子宮內膜異位症與排卵異常問題,該醫師仍然沒有給予積極懷孕的建議或處置。相對於『元配』BC這一組,就很快排定試管嬰兒療程,『彷彿』有資源分配不公的嫌疑。B第一次懷孕時,該醫師還比BC高興,跑來跟我說:『我贏你了!我贏你了!因為B懷孕了!』我跟她說:『是你的左手贏你的右手,因為兩個病人都看你的門診啊。』因為我沒見到V小姐至少有5年了。
         其實還好,兩組人都還算年輕,都沒有嚴重的不孕問題,我預測不久的將來,他們都可以順利地懷孕,以目前醫學照顧的完善,take a baby home 是指日可待的事情!


故事的啟示
  1. 懷孕率多少是正常? 一對夫妻剛結婚,每個月懷孕機率是15%,然後遞減,12個月後,累積懷孕率是90%,剩下10%稱之為『不孕症』。這一群不孕症的族群,回鍋再來,要是不看醫生,只去看中醫或去廟裡拜拜,採比較自然的方式,那麼懷孕率是多少呢?第一個月4%,第二個月3.8%....48個月過去了,累積懷孕率是44%,所以平均一個月懷孕率是1%不到。如果來看正式醫師呢?我是指『有執照』的不孕症醫師,如果打針吃藥或作 IUI,大約一個月10%的懷孕率,常常有病人嫌太少,我就解釋本來小於1%,現在增加10倍還不滿意嗎?跟學生上課提到,事後避孕丸吃了,有5%會懷孕,但如果正確吃法在4小時內吃兩顆 levonorgestrel 0.75 mg,懷孕率可以降至1%,但是學生還是嫌太高。真是『歡娛嫌夜短,寂寞恨更長!』
  2. 第三者是過錯嗎? 我是醫生,不是法官,也不是道德學家。我只管病人會不會懷孕?如何提高懷孕率?現在法律規定,沒有結婚的couples,醫師不能施予不孕症方面的治療,所以只要正式結婚了,不管是不是再婚,對我們來說都沒有差別,都會給予公平待遇。就像車禍的病人,不會先問他是不是開快車,是不是作壞事?都要以救人為先。其實上述案例,B小姐年紀40出頭,V小姐年紀30出頭,當然B小姐優先作試管嬰兒治療沒有錯,不至於有醫療資源故意不公平的現象。
       

2010年12月18日 星期六

丙等老師,甲等媽媽

      L小姐32歲,是一個小學老師,身材高挑,但有點PCOS與子宮內膜異位症,180公分高的先生也有精蟲問題。幾乎,每一對不孕症夫妻,都有類似的問題。當然,有類似問題者,也不見得一定會不孕。他們結婚6-7年,沒有懷孕,來醫院作檢查,發覺先生精液量特別多,高達10 cc以上,但是不會結塊,精蟲濃度也不夠。所以作了兩次人工授精 (IUI) 之後,就決定作試管嬰兒。運氣也不錯,一次就懷孕了,這沒什麼意外,因為精蟲問題,IUI是無法幫上什麼忙的,ICSI (精子顯微注射)才是對症下藥,所以我不後悔鼓勵她花錢作試管嬰兒。
     但是,懷孕從來不是我們的『目標』,『take a baby home』才是。果然,懷孕早期,就有一些出血,給她一些黃體素,但情況仍好好壞壞。加上她住桃園,也不方便常常跑台北,所以每次看到時,總覺得治療不怎完全,沒有達到理想狀態。所以10幾週,就開始給她yutopar口服藥物,叫她多休息,給她開了診斷書,需要臥床休息。但是她是一個國小老師,每天有固定的工作。在18週時,出血變多了,超音波可以看到胎盤下面形成血塊,子宮也變形,我就嚴肅地告訴她,除了吃藥,要好好在家休息。但她說,她過去學校考績已經連續兩年甲等,但如果繼續請假,今年就不能甲等,會中斷記錄,無法升官。我回答她:『如果你為了學校考績,沒有休息而引致早產,那小孩一輩子將會有腦性麻痺的風險,甚至眼睛看不見,或耳朵聽不到。那時你將是一個丙等的媽媽。現在,你可以選擇作一個甲等老師與丙等媽媽,或者第二個選擇,聽從醫師的建議,好好休息,雖然會暫時成為丙等老師,但會是一個永遠的甲等媽媽。』她聽進去了,她後來還是遞了假單,好好在家休息,雖然仍有一些子宮收縮,但仍然撐過了30週。
       30週以後,她出現了一些妊娠毒血症的的症狀,例如高血壓 ,33週破水,胎位不正,緊急剖腹,小孩子是小了一些,不到2000公克,呼吸有一點問題,住新生兒加護病房。過了幾天,情況比較改善,小兒科直接把她的小孩轉到另一個小兒加護病房,人力稍微沒那麼多。問題來了,L小姐有一天從桃園過來,看小孩,突然發現小孩全身發紫,沒有呼吸,趕快叫人來急救。後來才知道,早產兒呼吸神經協調,還沒那麼成熟,『偶爾』會忘了呼吸。剛好這『偶爾』被媽媽發現罷了,L小姐就哭鬧著,問說『本來在5F加護病房好好的,為什麼轉到7F來?人手都不夠,所以差點沒發現她小孩沒呼吸,,,』小兒科當然跟家屬解釋,是5F加護病房太擠了,比較穩定的病人,就移到『一般』一點的加護病房。家屬還是很難理解,一直問我說,是不是要去送『紅包』,才會移回去5F加護病房? 尷尬了,其實應該不是,純粹是床位太擁擠的緣故。但是,剛剛好小孩氧氣下降時,剛好是家屬會客時間,小兒科也是很尷尬,最後,協調結果是,『免費』借一個氧氣監測儀器給家屬一個月,回桃園時,可以仔細觀察小孩子的呼吸。
         2年之後,L小姐又懷孕了,這次是自然懷孕,所以說凡試管嬰兒者,不必然要作試管嬰兒才會懷孕。有了上一次經驗,她整個懷孕過程比較小心,認真吃藥休息,這一次37週多一點才來剖腹,沒問題,當然不用住加護病房。兩個都是男生,上同一個小學,真好,爸爸媽媽是老師,兒子是學生。後來,L小姐考績如願3年甲等,已經升到訓導主任了,接下來準備升校長了。

故事的啟示
  1. 懷孕都要休息? 其實不是,有人懷孕還去跑100公尺比賽呢。每個人體質不一樣,敏感的人,還是乖乖聽從醫師建議,在家休息。考績畢竟年年會打,但是小孩一輩子就只有這麼一次機會。我們醫院的診斷書,『恐嚇』效果還不錯。有一年,中正機場某一家航空公司有七個人請假,其中6張請假單是我開的,supervisor打電話來找我,說最近旺季,機場很忙,有哪幾個孕婦比較穩定,可以來上班?我回答:『隨便,你隨便挑一個,可是,萬一流產了,你負全責!』後來,這6個孕婦,都沒有被強迫回去上班。當然,回去上班,也不是百分百會流產,但是如果20%,或甚至只有10%會流產,你是病人,願意冒這個險嗎?
  2. 一次試管嬰兒,終生試管嬰兒? 當然不,除非有一些非常確認者外,許多試管嬰兒懷孕者,第二胎都自己懷孕了。所以我們稱不孕者為『不容易懷孕』,而不是『不會懷孕』。也有一些人在醫學中心作了5-6次試管不成功,結果在家自己懷孕的例子。所以我們不孕症醫師,只是幫人『加速』懷孕的過程,而不是上帝。重要的是,一旦懷孕了,要幫她保住戰果,好好生下來,流產早產都不是愉快的經驗。

2010年12月17日 星期五

香港夫妻 take "a" baby home

          有一對香港夫妻住台灣,結婚多年不孕,為什麼?可能女方有多囊性卵巢PCOS與子宮內膜異位症,她也曾腹腔鏡切過左邊卵巢6公分的巧克力囊腫,先生可能也有精蟲差的問題。經過一位醫學中心的醫師給予排卵刺激,加上人工授精而懷孕了,雙胞胎。很高興,但道德經上有言:『福兮禍所伏』,沒多久,大約懷孕9週半左右,開始下腹痛,陰道出血。超音波顯示有一個3.9x3.0x2.5 公分的血塊,在胎盤後方,那醫師給她住院,但只給她一些口服黃體素安胎。5天之後,出血量減少,就給她出院了。
           但事情有那麼容易過關嗎?一個多禮拜後,12週時,又發現血塊更大了,7.8x4.8x6.1 公分,所以她就被轉診到一個高危險妊娠的專家那裡,第2位醫師也是給她觀察而已,但檢查母血的唐氏症篩檢,發覺有1/84的蒙古症高危險機會,所以幾個禮拜後,又被轉到第3個醫師作羊膜穿刺。18週的時候,作了羊膜穿刺,但是當天晚上就覺得有羊水流出來,超音波證實上頭那一個雙胞胎男嬰有破水現象,羊水幾乎是乾的了。所以她又被轉到第4個高危險妊娠的專家醫師看了幾次門診,但是出血情況依舊沒有改善,在22週過5天時,被轉到我們醫院急診處來。
           我當天是被指派去接這一個急診案例,『被動』成為她的第5個主治醫師。因為急診幾乎是 trouble cases,所以每個年輕醫師都會被輪派到。當時陰道有一些血塊流出來,經過與病人跟家屬充分討論,尤其是破水已經一個月,有感染的風險,病人因為多年不孕,還是想要積極安胎下去。第一步,給她抗生素,並定期培養細菌,第二步,給她高量的安胎藥物,yutopar,情況並不是很理想,仍然有3分鐘一次的宮縮,所以加上atosiban,貴得要命的安胎藥。第二天,MgSO4也加上去,幾乎都是最高劑量了。但羊水仍然陸續流出,偶爾還混濁,所以每天早晚都要消毒一次。CRP曾高到 4.68 mg/dL,血色素也曾低到8.3 gm/dL,但後來都改善了。類固醇在26週時候給了,28週的時候,羊水停止流了,好像增加了一些羊水,所以把昂貴的安胎藥物,稍微降了一些,但沒兩天又出血了,羊水又流了,30週過兩天,突然收縮太強了,緊急剖腹生產,老大1,518公克,老二是男的,破水那一個,只有830公克,而且全身有胎便覆蓋,胎盤底下有新舊血塊蓋滿1/3,所以子宮收縮可能是胎盤剝離(placenta abruption)所造成。
             老大是女生,因為沒有破水,在醫院住了35天之後,體重達2,030公克,所以可以健康出院了。但是小兒科發現第二個嬰兒,是男嬰,有第2度的腦室出血,比較麻煩的是他肺臟發育不全,可能是因為長期破水,被壓迫的關係。最後因為肺部感染而於出生後120天去世。很遺憾的,安胎住院了快8週,但是雙胞胎只有一個被安全抱回家。


故事的啟示
  1. 醫院人球的經驗? 其實也還好,只是換過這麼多醫師,每一個人的policy都一樣嗎?當然不!只是想把病人處理到最好的動機應該是一樣的。這個人有PCOS,本來就高風險於流產,所以可能在懷孕早期就要警覺,等到出血就麻煩了。出血越來越大,會更難搞。抽羊水,又會刺激它,所以策略上是不是可以延後一些?醫院裡橫的聯繫如果作得更好,悲劇就不會發生。像這個案例,好像每個醫師都沒有錯,或者是說沒有明顯的錯,但是病人就是發生了破水,最後只能救回一個,算是遺憾。
  2. 這麼早破水,怎麼辦?我們針對這案例,已經發表於Taiwan J Obstet Gynecol 2010; 49:495-9. 有一個建議,如果是雙胞胎,可以建議『犧牲』一個,就是破水的那一個,因為破水會安到足月,又肺臟不受影響的機會不是很高,所以近年來國外專家建議殺掉一個,保持羊水比較可以早停止洩漏,到時感染會比較少。同樣案例雙胞胎一個破水,我們幾年前也發表過一篇論文, Acta Scand Obstet Gynecol 1996;75:299-302。當時那個案例就比較幸運,羊水沒有漏光,不過那個案例立即被安胎處理,沒有換醫師,所以治療上比較沒有耽誤。

2010年12月9日 星期四

雙胞胎塞回子宮,7天出院

        C小姐在八德路賣電腦,為什麼10年前的事記得這麼清楚?因為開刀完推到恢復室的路上,她還迷迷糊糊時對醫師們說,下次來我店裡買電腦一定打折...C小姐經Y教授多次治療後懷孕雙胞胎,但懷孕21週時有一天肚子痛出血,來醫院急診。一看雙胞胎其中一個已經滾到陰道裡面來了,整個頭連羊水袋都突出在陰道裡,大約子宮頸已經開了6-7公分。怎麼辦?她這次懷孕是千辛萬苦的,不能輕言放棄。
         治療計畫是這樣的,先給強力安胎藥兩線,給強力抗生素兩種,預備把胎兒推回子宮 ,但是硬推一定會羊水破,就糟糕了。Y教授知道我抽過數百個羊水(在K教授的羊水門診當助手超過1年,是不孕症10個專科醫師裡,唯一抽過羊水的),希望我幫他從肚子抽羊水,待羊水囊扁下去之後,他再從陰道裡面推胎頭進子宮,會比較容易成功。是的,我抽過數百個羊水,但是有一個K教授抽過20,000個羊水,經驗更豐富,不是更好?成功不必在我!可惜K教授剛剛退休。我想啊想,明天這手術可能會締造世界記錄,不能有一點失敗的風險,Y教授子宮頸縫合技術是一級棒的,無庸置疑,但是萬一毀在我這個不是一級棒的抽羊水過程,豈不冤枉?所以晚上10點了,我還是打電話請『老先覺』明天出來幫忙,聽說他都很早睡覺的。K教授交代一些機器與儀器方面的事情,隔天8點30分之前,我通通搞定它。
        我跟K教授再度合作,從肚皮抽出155西西的羊水,比一般羊水稍微黃一些,可能是懷孕早期有點出血有關。陰道裡的水球就消了不少,Y教授神乎奇技的把胎頭推上去了,接著作了麥當勞縫合。手術1個多小時結束,當然術後子宮收縮強烈,3分鐘一次,但是兩線安胎藥加到最強,稍稍得到緩和,每天給予陰道消毒與細菌培養 ,情況恢復得很順利,一個禮拜就出院了,真是神奇啊!我們應該可以來寫個『世界首例』的醫學報告,我這麼想。
       一個禮拜後,我在中央走廊碰到C小姐,她說要去K教授門診看羊水報告。而且她透露,會去美國玩一陣子。『玩』?剛剛經歷這麼大風險,卻還要出國?想不通,她真是不怕死!我只告訴她,不要太勞累,畢竟是雙胞胎,早點回台灣。後來我才知道,她要去美國生『美國人』,根本短時間不會回台灣。24週左右出國,當然又發生子宮收縮了,在那邊看醫生,美國醫生很怕麻煩,尤其安胎藥物yutopar會造成一些副作用,如心跳快,肺水腫,所以怕麻煩的心態作祟,乾脆把你生出來,丟給小兒科醫師,拍拍屁股就沒事。所以,一住院,醫生根本沒嘗試要安胎,直接剖腹生產,26週就生出雙胞胎,害我們根本無法寫 『世界首例』的醫學報告,因為結局還是早產,夠丟人的了。如果在台灣,我們至少安胎到30週以後。
         我間接聽說C小姐在美國生小孩的事情之後,心裡有點失落感,畢竟我們花了這麼多心力,被美國醫師這一搞,白搭了。到底小孩有沒有活著?1年前C小姐出現在我的門診,是為了子宮頸抹片,問我認得她嗎?廢話,這個名字再熟也不過了,我問她小孩的事,她說兩個在美國唸書活動都非常棒,唉呀!美國人小兒科水準真是不錯,難怪他們不想安胎。知道小孩平安無事,心裡終於沒有太多遺憾。


故事的啟示
  1. 抽羊水的經驗: 每個人經驗不同,而且有沒有天分也不一樣。常常聽說有人抽羊水,發生什麼了,台灣抽羊水流產率約為1%,但K教授的流產率卻小於0.1%,當然跟經驗與天分有關。以前有一個日本人作IVF得到雙胞胎,在台南教日文,所以給台南同學作產檢,16週叫她上台北給K教授抽羊水。一年春節在台南聚會時,同學說:『以後你的病人不用上台北,我幫她們抽羊水!』『喔,你會抽羊水?』『會啊,我在XX醫院抽過40個羊水啊...』我沒有跟同學提我自己也抽過400個羊水。
  2. 世界首例?我們也做過一些積極的子宮頸縫合術( Int J Gynecol Obstet 1996; 54: 23-9. J Formos Med Assoc 1996;95:881-4. )當然也做過一些消極的觀察療法( Acta Scand Obstet Gynecol 1996; 75:299-302.)。但從沒有一個像本案例,這麼有挑戰性與成就感,只花了7天就可以出院。我們唯一的疏忽,就是忘了她是要到美國生小孩,美國醫師怕醫療糾紛,所以盡量少用藥物,把早產嬰兒推給小兒科,推卸責任,所以生出一個早產兒。以後要有這麼神奇的治療經驗更難得了,因為K教授又老10年了,技術應該會走下坡。Y教授也年紀越來越大,這幾年也很少看他親自出馬了,中壯年的一輩,技術好像沒有看到很突出的,雖然科學日新月異,但技術可不一定。現代顏料,紙張都進步很多,但第二個畢卡索好像還沒出現呢!