2010年12月23日 星期四

子宮頸癌後生了兩個小孩

        E小姐,基隆人21歲很年輕,在當地作一次子宮頸抹片說是有問題,來我們醫院作陰道鏡切片證實是零期子宮頸癌。越年輕的子宮頸癌,通常越可怕,一般人類乳突病毒(HPV)感染後也要6-7年才會進展到原位癌,另外要5-7年,才會擴展到侵襲癌。但如果是年紀輕輕就子宮頸癌進展快速,恐怕毒性是比較強的。考慮到她還沒結婚生小孩,所以決定作子宮頸圓椎狀切除(conization),因為陰道鏡檢查時發覺病灶有點廣泛,作線圈狀切除(LEEP)恐怕不夠,當然前者流血多,需要住院,而且將來懷孕的流產率比較高。
        還好,我們作的是圓椎狀切除,因為手術檢體發現12個小時的方向都有原位癌,而不是像一般原位癌只侷限於某個方向,某個位置有原位癌,小小面積而已,其它地方是比較輕微的子宮頸上皮內贅生(CIN)。E小姐的原位癌還廣泛侵犯了腺體部位(glandular involvement),範圍真的如陰道鏡檢查時所描繪的,範圍很廣,侵犯也深,還好沒有侵犯到基底層以下,所以最後病理診斷仍然是零期癌,而我們一開始就設定目標,除惡務盡,所以把圓椎狀切除作的大一些,所以切完的邊界是乾淨的(margin free),算是一個成功的手術。
          然後呢?我不能保證她會不會復發,所以叫她趕快去懷孕,但是她還沒結婚哩!第一步驟是要先去結婚。還好,她一年內就結婚了,沒多久也懷孕了,怕有子宮頸閉鎖不全(cervical incompetence)的疑慮,我們叫她好好休息,不要太勞累。也還好,20週出頭有一些小宮縮,吃吃少量yutopar即可,到39週才自然生,所以並沒有早產的問題。產後,固定每半年作一次抹片,還好。過2年,她又懷孕了,也是一樣,擔心她有子宮頸閉鎖不全而早產的疑慮,我們還是給予密切觀察,這次也不錯,足月生出第二個小孩。
          關於子宮頸癌呢?每半年作一次子宮頸抹片,每一年作一次陰道鏡覆檢,還好。10幾年過去了,她說小孩已經念國中了,到目前沒有復發跡象。那就OK,每年作一次子宮頸抹片,在基隆作就好,不用跑到台北來。由這個例子,誰說子宮頸癌患者不能懷孕呢?

故事的啟示
  1. 子宮頸癌復發? 台灣近10年來,子宮頸癌越來越少了,真是好現象,因為子宮頸癌暴露在外,很容易被早期發現,在進步的國家,應該會很少才對。原位癌,亦即侷限在基底層(basal layer)以上,沒有擴散出去,如果作完整切除,如圓椎狀切除,那麼10年的復發率約為2%,而且這當中的1.8%是以原位癌的形式復發在當地,是有機會作另一次開刀的,只有0.2%是比較嚴重的,所以對於子宮頸癌原位癌,不必太擔心,只要遵照醫師正確的處理,還是可以很接近正常人的過生活。
  2. 圓椎狀切除後容易子宮頸閉鎖不全? 當然,會有提高一些危險性。所以LEEP是另一種選擇。到底是conization 或者選LEEP,必須看陰道鏡來決定。即使是圓椎狀切除,因為internal os通常沒有切那麼高,所以子宮頸內口還保有其正常功能,所以懷孕是沒有問題的。最近,還聽過子宮頸一期癌,可以只切除子宮頸而保留懷孕功能,加上腹腔鏡摘除淋巴結,這太神奇了,跑去聽這個醫師演講,才知道他也是保留了子宮頸內口,所以切了2/3的子宮頸,而非整個切除。他還好幾個病人懷孕了,論文也發表在不錯的醫學雜誌。
       
 

2010年12月22日 星期三

她第八次懷孕

         S小姐42歲,第8次懷孕了,她剛來門診時,頭低低的,話很少,都是老公在替她說明過去歷史。第一次與第二次懷孕都在2003年,大概六七週就因為出血而流產了。第3次在2004年,結果該年底生出一個小孩。但之後一直沒有懷孕,吃了多次排卵藥, 2007年1月第4次懷孕了,沒有心跳,懷孕組織旁有血塊,還是流產了,染色體送檢驗是正常的。檢驗過抗磷酸脂症候群(APS) 的諸多抗體,均顯示陰性,但還是規則吃低劑量的aspirin。2007年10月第5次懷孕了,一樣5週多開始出血,6週時流產。陸續再吃排卵藥,2008年2月第6次懷孕,這一次胎兒有心跳,但好景不長,沒多久也流產了。2008年11月,第7次懷孕,但6週看不到胚囊,懷孕指數只有892,後來也流產了。
         過了一年多,在外面吃藥治療也一段時間,也沒有消息,所以被轉介到我的門診來。因為她吃排卵藥也一段時間了,年紀也42歲了,所以我們決定積極一些,用噴藥與打針的方法雙管齊下,一次就懷孕了。這沒什麼了不起,她之前在外面也懷孕7次,重要的是如何扭轉過去一再流產的宿命。果不其然,她的子宮不是好惹的,一開始當然跟一般子宮沒兩樣,但是漸漸的,她的子宮出現一邊厚,另一邊薄的現象(子宮肌肉收縮),子宮內也開始出現血塊(bridging vessels斷裂出血),如下圖。雖然給予黃體素仍然效果有限,所以加上yutopar治療。

          在門診,S小姐頭總是低低的,倒是老公勤作筆記,即使我們給予S小姐不斷鼓勵,她依然酷酷的,『不動如山』,因為過去太多次不好的經驗,讓她槁木死灰,對醫生的『看法、說法、保證』都沒什麼信心,彷彿醫生都只會安慰她,因為到頭來都是一樣結果,空歡喜。這冷漠的情形一直到3個月後才改變,因為以前6次的懷孕從來沒有過10週這個關卡。她眼睛開始變亮了,開始會跟醫生對談了。9週半時,她因為明顯感覺到下腹痛與出血,就讓她住院,打黃體素跟yutopar的針,會比口服好一些,但是健保可能不會贊同,但是S小姐有商業保險,還可以,因為花費不多。CRP與白血球顯示有輕微發炎狀況,當然血塊從裡面跑到外面來了,細菌當然有可能上行性感染(ascending infection),情況穩定,8天就出院了。17週時,她覺得好些天下腹一陣一陣痛,來醫院裝上監視器一小時都沒有收縮,本來要放她回去,但後來把監視位置往下調5公分,10分鐘內就發現4次子宮收縮,所以趕快安排住院,為了迅速壓制收縮,我們還加上atosiban的高貴藥,大約使用了一週左右,住院期間還作了羊水穿刺檢查,沒有問題,但病人住院沒什麼大事,一直想要出院回家。我們也配合她,讓她在21週半出院,回家口服yutopar。
        2天之後,她又回來了,這次發現4-5分鐘一次子宮收縮,雖然她每一個小時吃一顆yutopar,所以代表她子宮還是蠻敏感的。在住院期間,沒事情作,躺床上。回家這一兩天,忙家事,還走來走去,當然子宮就更不穩定了。馬上給她點滴 yutopar 藥物,atosiban的高貴藥也給了20小時左右,馬上得到有效控制。這一回,她嚇到了,不再堅持早一點出院,願意配合我們的治療,穩定一點再出院,畢竟已經42歲了,下一次懷孕會哪年哪月還不知道呢?中間我們再安排了精密超音波檢查胎兒,結果是正常的。明天就要滿23週了,估計至少要一個禮拜,也就是24週才讓她出院比較保險。
(註:她上週因為胎兒心跳減慢,36週又兩天,緊急剖腹生產, 2700多公克,母子均安。2011-3-30 updated)

故事的啟示
  1. 子宮肌肉層變厚? 有人認為大驚小怪,肌肉層變厚有什麼關係?記得以前有個國防部長說:『天下哪裡不死人?』當時被人家罵得要死。第一個徵兆,就是肌肉不穩定,如果這時不阻止它,接下來第二個症候就是出血,但是只在子宮裡面,外面還是看不出來。如果發生第二階段的異常,醫生或病人本身,都不理它,接下來第三病況就是『陰道出血』,根據婦產科排名第一的文獻報導(Hum Reprod 2006; 21:1907-11.),不孕症患者懷孕後,有31.5% (772/2,450)會出現早期陰道出血,其中一半會流產(436/772 = 56.5%)。如果這階段還是不住院處理,例如許多醫生都怕健保規定嚴格,不想惹麻煩,讓病人自生自滅,那麼等到子宮頸打開,再來想要作『麥當勞縫合』等手術,已經是來不及了。讓我想起史記裡的那一段記載:『扁鵲過齊,齊桓侯客之。入朝見,曰:“君有疾在腠理,不治將深。”桓侯曰:“寡人無疾。”扁鵲出,桓侯謂左右曰:“醫之好利也,欲以不疾者為功。”....』。
  2. aspirin使用在這病人身上好嗎? 當一個疾病,例如習慣性流產,不很明瞭其內涵,或其原因很多元之時,各種推測,諸子百家之說都會被提出來。其中,aspirin與haparin這兩種,在多次流產的病人身上,使用上比較獲大家認同。但是認真探討起來,也是有『規矩』的,譬如APS的認定還是要有標準,不能『自由心證』!曾看過有醫師檢驗10幾種免疫的markers,如果出現一點點異常,就說『我找到了!我找到了!你就是免疫不正常,要住院治療。』天下有多少因免疫治療產生的悲劇,是『假汝之名』而行之。更可笑的,萬一10幾種檢驗都看不出異常,就說檢驗不靈敏,還是要接受免疫治療。看到這樣,專家們不免搖搖頭,套一句台灣目前流行的話,沒有『品』就無法『管』。aspirin 起初被醫師使用時,可能是為了APS,但後來APS沒有被證實,但我們還繼續沿用,它據稱有以下幾種療效:可以預防妊娠毒血症,降低新生兒白血病之機率,可以預防子宮內生長遲滯(IUGR),但也有一些論文反駁其功效。aspirin也有一些副作用,如對孕婦的腸胃道刺激,也有人說對新生兒隱睪症會增加機率,小孩患精神疾病機會也會增加。但相對於其它所謂的『免疫療法』,這些副作用好像是九牛一毛,也是大多數醫師不太會拒絕使用的原因。
       

小三也有懷孕的權利

       V小姐本來是一個護士,後來進到一家藥廠工作。自然接觸到許多醫生同仁,說她從小立志要嫁給醫生,也沒什麼原罪吧?可是跟眾多女性同仁聊起她的故事,大家都罵她是『小三』,『小三』這個大陸地區流行起來的名詞,帶有貶低的意味。大家都不同情她,讓我覺得她蠻可憐的,只是因為她『愛上了』一個有婦之夫。
       認識V小姐,可能10幾年前吧,她有些月經痛,子宮後曲,有些PCOS,所以月經會delay幾天才來。跟她說將來可能會不孕,她也沒很在意,反正當時還沒結婚嘛! 她本就眼睛大皮膚白,身材婀娜,個性非常隨和。她也非常愛漂亮,臉上一點小瑕疵都要除之而後快。有一次她說有眼袋,但是我看不出來,請她去找眼科醫師,眼科醫師竟然說:『好吧,可以開刀。』天啊!這是什麼答案?該 眼科醫師是我很熟的同事,他解釋說,如果在某個角度,某個光線照射下,『就會』看到眼袋的存在,所以要開刀也可以。我罵了V小姐,以後不要在某個角度,照某個光線就好了,幹嘛要開刀?由這件事,知道她非常在意自己的外表。
        她是一個護士,因為工作上會接觸到許多醫師,她從小沒有爸爸,跟媽媽與弟弟相依為命,所以尤其欣賞有一點年紀的醫師,因為他們成熟穩重。但糟糕的是,大部分這樣的醫師,都已經結婚了,但她說『死會可以活標』,對於喜愛的對象,從來不會吝於表達。幾年前她認識一個大她10多歲的醫學中心的A醫師,該A醫師已經40歲結婚了,他太太也是一個美女B醫師,他們結婚多年都沒有生小孩,但也沒有積極想懷孕。幾年前AB醫師『突然』離婚了,金童玉女鬧離婚在醫學界還造成不小震撼,傳聞是因為V小姐的介入。沒多久A醫師就跟V小姐結婚了,幾乎是同時,B醫師也嫁給一個暗戀她多年的C醫師。
        BC這一組,因為年紀大了 ,努力看醫師,作試管嬰兒治療,其間還一度成功懷孕過,可惜沒多久流產了。AV這一組,輸人不輸陣,也開始看起不孕症門診來,好巧不巧,都看同一個醫師,所以有時會在候診的沙發上相遇,『情人』相見,分外眼紅! 可是沒辦法,有些人還是只看女醫師。該女醫師可能天生就對『第三者』有偏見 (同事們都說,女生都會同情元配,男生則比較『公正』),所以雖然AV這一組看了一段時間沒懷孕,V小姐又有子宮內膜異位症與排卵異常問題,該醫師仍然沒有給予積極懷孕的建議或處置。相對於『元配』BC這一組,就很快排定試管嬰兒療程,『彷彿』有資源分配不公的嫌疑。B第一次懷孕時,該醫師還比BC高興,跑來跟我說:『我贏你了!我贏你了!因為B懷孕了!』我跟她說:『是你的左手贏你的右手,因為兩個病人都看你的門診啊。』因為我沒見到V小姐至少有5年了。
         其實還好,兩組人都還算年輕,都沒有嚴重的不孕問題,我預測不久的將來,他們都可以順利地懷孕,以目前醫學照顧的完善,take a baby home 是指日可待的事情!


故事的啟示
  1. 懷孕率多少是正常? 一對夫妻剛結婚,每個月懷孕機率是15%,然後遞減,12個月後,累積懷孕率是90%,剩下10%稱之為『不孕症』。這一群不孕症的族群,回鍋再來,要是不看醫生,只去看中醫或去廟裡拜拜,採比較自然的方式,那麼懷孕率是多少呢?第一個月4%,第二個月3.8%....48個月過去了,累積懷孕率是44%,所以平均一個月懷孕率是1%不到。如果來看正式醫師呢?我是指『有執照』的不孕症醫師,如果打針吃藥或作 IUI,大約一個月10%的懷孕率,常常有病人嫌太少,我就解釋本來小於1%,現在增加10倍還不滿意嗎?跟學生上課提到,事後避孕丸吃了,有5%會懷孕,但如果正確吃法在4小時內吃兩顆 levonorgestrel 0.75 mg,懷孕率可以降至1%,但是學生還是嫌太高。真是『歡娛嫌夜短,寂寞恨更長!』
  2. 第三者是過錯嗎? 我是醫生,不是法官,也不是道德學家。我只管病人會不會懷孕?如何提高懷孕率?現在法律規定,沒有結婚的couples,醫師不能施予不孕症方面的治療,所以只要正式結婚了,不管是不是再婚,對我們來說都沒有差別,都會給予公平待遇。就像車禍的病人,不會先問他是不是開快車,是不是作壞事?都要以救人為先。其實上述案例,B小姐年紀40出頭,V小姐年紀30出頭,當然B小姐優先作試管嬰兒治療沒有錯,不至於有醫療資源故意不公平的現象。
       

2010年12月18日 星期六

丙等老師,甲等媽媽

      L小姐32歲,是一個小學老師,身材高挑,但有點PCOS與子宮內膜異位症,180公分高的先生也有精蟲問題。幾乎,每一對不孕症夫妻,都有類似的問題。當然,有類似問題者,也不見得一定會不孕。他們結婚6-7年,沒有懷孕,來醫院作檢查,發覺先生精液量特別多,高達10 cc以上,但是不會結塊,精蟲濃度也不夠。所以作了兩次人工授精 (IUI) 之後,就決定作試管嬰兒。運氣也不錯,一次就懷孕了,這沒什麼意外,因為精蟲問題,IUI是無法幫上什麼忙的,ICSI (精子顯微注射)才是對症下藥,所以我不後悔鼓勵她花錢作試管嬰兒。
     但是,懷孕從來不是我們的『目標』,『take a baby home』才是。果然,懷孕早期,就有一些出血,給她一些黃體素,但情況仍好好壞壞。加上她住桃園,也不方便常常跑台北,所以每次看到時,總覺得治療不怎完全,沒有達到理想狀態。所以10幾週,就開始給她yutopar口服藥物,叫她多休息,給她開了診斷書,需要臥床休息。但是她是一個國小老師,每天有固定的工作。在18週時,出血變多了,超音波可以看到胎盤下面形成血塊,子宮也變形,我就嚴肅地告訴她,除了吃藥,要好好在家休息。但她說,她過去學校考績已經連續兩年甲等,但如果繼續請假,今年就不能甲等,會中斷記錄,無法升官。我回答她:『如果你為了學校考績,沒有休息而引致早產,那小孩一輩子將會有腦性麻痺的風險,甚至眼睛看不見,或耳朵聽不到。那時你將是一個丙等的媽媽。現在,你可以選擇作一個甲等老師與丙等媽媽,或者第二個選擇,聽從醫師的建議,好好休息,雖然會暫時成為丙等老師,但會是一個永遠的甲等媽媽。』她聽進去了,她後來還是遞了假單,好好在家休息,雖然仍有一些子宮收縮,但仍然撐過了30週。
       30週以後,她出現了一些妊娠毒血症的的症狀,例如高血壓 ,33週破水,胎位不正,緊急剖腹,小孩子是小了一些,不到2000公克,呼吸有一點問題,住新生兒加護病房。過了幾天,情況比較改善,小兒科直接把她的小孩轉到另一個小兒加護病房,人力稍微沒那麼多。問題來了,L小姐有一天從桃園過來,看小孩,突然發現小孩全身發紫,沒有呼吸,趕快叫人來急救。後來才知道,早產兒呼吸神經協調,還沒那麼成熟,『偶爾』會忘了呼吸。剛好這『偶爾』被媽媽發現罷了,L小姐就哭鬧著,問說『本來在5F加護病房好好的,為什麼轉到7F來?人手都不夠,所以差點沒發現她小孩沒呼吸,,,』小兒科當然跟家屬解釋,是5F加護病房太擠了,比較穩定的病人,就移到『一般』一點的加護病房。家屬還是很難理解,一直問我說,是不是要去送『紅包』,才會移回去5F加護病房? 尷尬了,其實應該不是,純粹是床位太擁擠的緣故。但是,剛剛好小孩氧氣下降時,剛好是家屬會客時間,小兒科也是很尷尬,最後,協調結果是,『免費』借一個氧氣監測儀器給家屬一個月,回桃園時,可以仔細觀察小孩子的呼吸。
         2年之後,L小姐又懷孕了,這次是自然懷孕,所以說凡試管嬰兒者,不必然要作試管嬰兒才會懷孕。有了上一次經驗,她整個懷孕過程比較小心,認真吃藥休息,這一次37週多一點才來剖腹,沒問題,當然不用住加護病房。兩個都是男生,上同一個小學,真好,爸爸媽媽是老師,兒子是學生。後來,L小姐考績如願3年甲等,已經升到訓導主任了,接下來準備升校長了。

故事的啟示
  1. 懷孕都要休息? 其實不是,有人懷孕還去跑100公尺比賽呢。每個人體質不一樣,敏感的人,還是乖乖聽從醫師建議,在家休息。考績畢竟年年會打,但是小孩一輩子就只有這麼一次機會。我們醫院的診斷書,『恐嚇』效果還不錯。有一年,中正機場某一家航空公司有七個人請假,其中6張請假單是我開的,supervisor打電話來找我,說最近旺季,機場很忙,有哪幾個孕婦比較穩定,可以來上班?我回答:『隨便,你隨便挑一個,可是,萬一流產了,你負全責!』後來,這6個孕婦,都沒有被強迫回去上班。當然,回去上班,也不是百分百會流產,但是如果20%,或甚至只有10%會流產,你是病人,願意冒這個險嗎?
  2. 一次試管嬰兒,終生試管嬰兒? 當然不,除非有一些非常確認者外,許多試管嬰兒懷孕者,第二胎都自己懷孕了。所以我們稱不孕者為『不容易懷孕』,而不是『不會懷孕』。也有一些人在醫學中心作了5-6次試管不成功,結果在家自己懷孕的例子。所以我們不孕症醫師,只是幫人『加速』懷孕的過程,而不是上帝。重要的是,一旦懷孕了,要幫她保住戰果,好好生下來,流產早產都不是愉快的經驗。

2010年12月17日 星期五

香港夫妻 take "a" baby home

          有一對香港夫妻住台灣,結婚多年不孕,為什麼?可能女方有多囊性卵巢PCOS與子宮內膜異位症,她也曾腹腔鏡切過左邊卵巢6公分的巧克力囊腫,先生可能也有精蟲差的問題。經過一位醫學中心的醫師給予排卵刺激,加上人工授精而懷孕了,雙胞胎。很高興,但道德經上有言:『福兮禍所伏』,沒多久,大約懷孕9週半左右,開始下腹痛,陰道出血。超音波顯示有一個3.9x3.0x2.5 公分的血塊,在胎盤後方,那醫師給她住院,但只給她一些口服黃體素安胎。5天之後,出血量減少,就給她出院了。
           但事情有那麼容易過關嗎?一個多禮拜後,12週時,又發現血塊更大了,7.8x4.8x6.1 公分,所以她就被轉診到一個高危險妊娠的專家那裡,第2位醫師也是給她觀察而已,但檢查母血的唐氏症篩檢,發覺有1/84的蒙古症高危險機會,所以幾個禮拜後,又被轉到第3個醫師作羊膜穿刺。18週的時候,作了羊膜穿刺,但是當天晚上就覺得有羊水流出來,超音波證實上頭那一個雙胞胎男嬰有破水現象,羊水幾乎是乾的了。所以她又被轉到第4個高危險妊娠的專家醫師看了幾次門診,但是出血情況依舊沒有改善,在22週過5天時,被轉到我們醫院急診處來。
           我當天是被指派去接這一個急診案例,『被動』成為她的第5個主治醫師。因為急診幾乎是 trouble cases,所以每個年輕醫師都會被輪派到。當時陰道有一些血塊流出來,經過與病人跟家屬充分討論,尤其是破水已經一個月,有感染的風險,病人因為多年不孕,還是想要積極安胎下去。第一步,給她抗生素,並定期培養細菌,第二步,給她高量的安胎藥物,yutopar,情況並不是很理想,仍然有3分鐘一次的宮縮,所以加上atosiban,貴得要命的安胎藥。第二天,MgSO4也加上去,幾乎都是最高劑量了。但羊水仍然陸續流出,偶爾還混濁,所以每天早晚都要消毒一次。CRP曾高到 4.68 mg/dL,血色素也曾低到8.3 gm/dL,但後來都改善了。類固醇在26週時候給了,28週的時候,羊水停止流了,好像增加了一些羊水,所以把昂貴的安胎藥物,稍微降了一些,但沒兩天又出血了,羊水又流了,30週過兩天,突然收縮太強了,緊急剖腹生產,老大1,518公克,老二是男的,破水那一個,只有830公克,而且全身有胎便覆蓋,胎盤底下有新舊血塊蓋滿1/3,所以子宮收縮可能是胎盤剝離(placenta abruption)所造成。
             老大是女生,因為沒有破水,在醫院住了35天之後,體重達2,030公克,所以可以健康出院了。但是小兒科發現第二個嬰兒,是男嬰,有第2度的腦室出血,比較麻煩的是他肺臟發育不全,可能是因為長期破水,被壓迫的關係。最後因為肺部感染而於出生後120天去世。很遺憾的,安胎住院了快8週,但是雙胞胎只有一個被安全抱回家。


故事的啟示
  1. 醫院人球的經驗? 其實也還好,只是換過這麼多醫師,每一個人的policy都一樣嗎?當然不!只是想把病人處理到最好的動機應該是一樣的。這個人有PCOS,本來就高風險於流產,所以可能在懷孕早期就要警覺,等到出血就麻煩了。出血越來越大,會更難搞。抽羊水,又會刺激它,所以策略上是不是可以延後一些?醫院裡橫的聯繫如果作得更好,悲劇就不會發生。像這個案例,好像每個醫師都沒有錯,或者是說沒有明顯的錯,但是病人就是發生了破水,最後只能救回一個,算是遺憾。
  2. 這麼早破水,怎麼辦?我們針對這案例,已經發表於Taiwan J Obstet Gynecol 2010; 49:495-9. 有一個建議,如果是雙胞胎,可以建議『犧牲』一個,就是破水的那一個,因為破水會安到足月,又肺臟不受影響的機會不是很高,所以近年來國外專家建議殺掉一個,保持羊水比較可以早停止洩漏,到時感染會比較少。同樣案例雙胞胎一個破水,我們幾年前也發表過一篇論文, Acta Scand Obstet Gynecol 1996;75:299-302。當時那個案例就比較幸運,羊水沒有漏光,不過那個案例立即被安胎處理,沒有換醫師,所以治療上比較沒有耽誤。

2010年12月9日 星期四

雙胞胎塞回子宮,7天出院

        C小姐在八德路賣電腦,為什麼10年前的事記得這麼清楚?因為開刀完推到恢復室的路上,她還迷迷糊糊時對醫師們說,下次來我店裡買電腦一定打折...C小姐經Y教授多次治療後懷孕雙胞胎,但懷孕21週時有一天肚子痛出血,來醫院急診。一看雙胞胎其中一個已經滾到陰道裡面來了,整個頭連羊水袋都突出在陰道裡,大約子宮頸已經開了6-7公分。怎麼辦?她這次懷孕是千辛萬苦的,不能輕言放棄。
         治療計畫是這樣的,先給強力安胎藥兩線,給強力抗生素兩種,預備把胎兒推回子宮 ,但是硬推一定會羊水破,就糟糕了。Y教授知道我抽過數百個羊水(在K教授的羊水門診當助手超過1年,是不孕症10個專科醫師裡,唯一抽過羊水的),希望我幫他從肚子抽羊水,待羊水囊扁下去之後,他再從陰道裡面推胎頭進子宮,會比較容易成功。是的,我抽過數百個羊水,但是有一個K教授抽過20,000個羊水,經驗更豐富,不是更好?成功不必在我!可惜K教授剛剛退休。我想啊想,明天這手術可能會締造世界記錄,不能有一點失敗的風險,Y教授子宮頸縫合技術是一級棒的,無庸置疑,但是萬一毀在我這個不是一級棒的抽羊水過程,豈不冤枉?所以晚上10點了,我還是打電話請『老先覺』明天出來幫忙,聽說他都很早睡覺的。K教授交代一些機器與儀器方面的事情,隔天8點30分之前,我通通搞定它。
        我跟K教授再度合作,從肚皮抽出155西西的羊水,比一般羊水稍微黃一些,可能是懷孕早期有點出血有關。陰道裡的水球就消了不少,Y教授神乎奇技的把胎頭推上去了,接著作了麥當勞縫合。手術1個多小時結束,當然術後子宮收縮強烈,3分鐘一次,但是兩線安胎藥加到最強,稍稍得到緩和,每天給予陰道消毒與細菌培養 ,情況恢復得很順利,一個禮拜就出院了,真是神奇啊!我們應該可以來寫個『世界首例』的醫學報告,我這麼想。
       一個禮拜後,我在中央走廊碰到C小姐,她說要去K教授門診看羊水報告。而且她透露,會去美國玩一陣子。『玩』?剛剛經歷這麼大風險,卻還要出國?想不通,她真是不怕死!我只告訴她,不要太勞累,畢竟是雙胞胎,早點回台灣。後來我才知道,她要去美國生『美國人』,根本短時間不會回台灣。24週左右出國,當然又發生子宮收縮了,在那邊看醫生,美國醫生很怕麻煩,尤其安胎藥物yutopar會造成一些副作用,如心跳快,肺水腫,所以怕麻煩的心態作祟,乾脆把你生出來,丟給小兒科醫師,拍拍屁股就沒事。所以,一住院,醫生根本沒嘗試要安胎,直接剖腹生產,26週就生出雙胞胎,害我們根本無法寫 『世界首例』的醫學報告,因為結局還是早產,夠丟人的了。如果在台灣,我們至少安胎到30週以後。
         我間接聽說C小姐在美國生小孩的事情之後,心裡有點失落感,畢竟我們花了這麼多心力,被美國醫師這一搞,白搭了。到底小孩有沒有活著?1年前C小姐出現在我的門診,是為了子宮頸抹片,問我認得她嗎?廢話,這個名字再熟也不過了,我問她小孩的事,她說兩個在美國唸書活動都非常棒,唉呀!美國人小兒科水準真是不錯,難怪他們不想安胎。知道小孩平安無事,心裡終於沒有太多遺憾。


故事的啟示
  1. 抽羊水的經驗: 每個人經驗不同,而且有沒有天分也不一樣。常常聽說有人抽羊水,發生什麼了,台灣抽羊水流產率約為1%,但K教授的流產率卻小於0.1%,當然跟經驗與天分有關。以前有一個日本人作IVF得到雙胞胎,在台南教日文,所以給台南同學作產檢,16週叫她上台北給K教授抽羊水。一年春節在台南聚會時,同學說:『以後你的病人不用上台北,我幫她們抽羊水!』『喔,你會抽羊水?』『會啊,我在XX醫院抽過40個羊水啊...』我沒有跟同學提我自己也抽過400個羊水。
  2. 世界首例?我們也做過一些積極的子宮頸縫合術( Int J Gynecol Obstet 1996; 54: 23-9. J Formos Med Assoc 1996;95:881-4. )當然也做過一些消極的觀察療法( Acta Scand Obstet Gynecol 1996; 75:299-302.)。但從沒有一個像本案例,這麼有挑戰性與成就感,只花了7天就可以出院。我們唯一的疏忽,就是忘了她是要到美國生小孩,美國醫師怕醫療糾紛,所以盡量少用藥物,把早產嬰兒推給小兒科,推卸責任,所以生出一個早產兒。以後要有這麼神奇的治療經驗更難得了,因為K教授又老10年了,技術應該會走下坡。Y教授也年紀越來越大,這幾年也很少看他親自出馬了,中壯年的一輩,技術好像沒有看到很突出的,雖然科學日新月異,但技術可不一定。現代顏料,紙張都進步很多,但第二個畢卡索好像還沒出現呢!

2010年12月8日 星期三

她安胎了184天,花費300萬

        LY小姐是台灣裔的日本人,曾在日本工作多年,所以取了個日本名字。結婚後住在台灣,她有點月經不規則與嚴重經痛。有個不孕症的媒體朋友介紹她來,我們發現她有一個先天性的完全性子宮中隔,從子宮頂部一直延伸到子宮頸。她每次看門診都是大陣仗,有許多親戚朋友跟來,而且有時一個禮拜還看兩次門診,每個小細節都要詢問的非常仔細。我覺得她應該只是子宮中隔嘛,而且不是很厚,應該排個子宮鏡切除就可以處理了。於是幫她安排了一日小手術之後,她的『顧問團』又有意見了,是不是先作核磁共振(MRI)?需不需要事先作子宮輸卵管攝影(HSG)?需不需要手術時順便作腹腔鏡(LSC exam)?看來蠻專業的嘛!
       終於,經過事前協商再協商,作了HSC+LSC,子宮鏡切除中隔,手術一開始還算順利,但後來出血變多了,當時好像把4-5公分的中隔全切掉了,但事後證實還有1公分存在,但寬度也比較大,實際上也很難切得完全。腹腔鏡我們使用的是比較高級的 safety trocar (VersaStep) ,確保手術過程的安全與順利,因為是沒有刀片的套管,比較不會傷到腹腔組織。手術當時看到子宮表面也有一些子宮內膜異位症的病灶,子宮也比較肥大一些,可能有腺肌症(adenomyosis),子宮頂部的中間有一點點凹陷痕跡,這是中隔子宮常見的現象。卵巢稍稍有萎縮,以34歲這個年紀來說,有點老化的警訊。這可能是我太敏感了,但是有任何發現,我們都要忠實呈現。
       LY小姐跟她全家都很緊張,只要跟她講一件事,她可以擔心10件事,她有PCOS,有子宮中隔,有子宮腺肌症,有子宮內膜異位症,現在又得知卵巢可能提早老化......等等。當然她跟她的親友就很擔心,準備幾個月後要來作試管嬰兒云云。但手術後沒多久,她自然懷孕了,該恭喜她,但也要她提高警覺,我總覺得她是一個『trouble maker』。果不其然,六週時開始有一點出血,到新竹附近的醫院看,但沒有改善。7週時出血更明顯一些,怕說會流產,想到醫院來住院。我告訴她,這麼輕微的出血,健保都不會給付,但是她說可以自費住院安胎。
      七週半左右住院,打黃體素每天會有專人護士來打,不用跑出去診所奔波勞累,應該好一些。而且我超音波發覺她還是有子宮收縮現象,果不其然,她還蠻trouble的,跟她家人討論後,給予yutopar安胎藥物,在這麼早的週數給她,很多人都說沒有用處。但是已經住院了,除了bed rest與黃體素外,yutopar是少數得到證實有幫助的藥物之一,何況它也是FDA唯一核准用來安胎的藥物。她一直擔心會保不住,會流產。為了讓她安心,我還跟她拍胸脯保證,沒問題,住院只是因為你擔心,一般人這種狀況是不用住院的,何況你現在也有積極用藥,將來生出一個30週以上的健康小孩機會是90%以上。
          剛開始,情況好像 under control,覺得比較穩定後應該可以出院。但一個月後,12週附近發生一個泌尿道感染(UTI),不是很嚴重的感染,我中午看過病人還好,但是幾個小時內,子宮收縮變得很強,整個床上一灘血,我那一天下班時比較忙沒去看病人,還有當時值班人員可能不覺得事態嚴重,所以一直到晚上9點多我才接獲病房通知,緊急到醫院處理,馬上把她轉到產房作密切觀察,並且安胎藥物調多1倍劑量,並加上MgSO4的第2線藥物。超音波發現子宮裡有一個大血塊,約5x2x2公分,主要分佈在子宮殘餘中隔的另一個空腔。
         這種現象,有一點類似decidual cast,亦即當雙子宮懷孕時,另一個未懷孕的子宮會一直增生內膜,形成蛻膜(decidua),有時一兩個月就會掉出一片7-8公分大的decidual cast,相當嚇人。又如像子宮外孕的例子,因為懷孕真正位置是輸卵管,所以有時輸卵管還沒破掉,就會從子宮掉出一塊『鮑魚』大小的蛻膜塊。這個殘餘的子宮中隔,可能扮演像雙子宮的情況,加上病人有子宮腺肌症與PCOS,再加上UTI的催化,但當然事情就爆發了。還好在醫院,立即加藥,加抗生素,並從此給她改成健保身份,因為出血嚴重到整個床單染成紅色,健保局應該會接受這樣的病人住院吧。為了怕以後有類似問題發生時,時效性的考慮,我就把手機號碼給她,可以跳過值班人員,直接找到我。
        血塊一旦發生,沒那麼快消失,而且血塊會引起發炎,並且會一再惡性循環,所以一定要好好控制。但懷孕不能清空子宮,所以血塊存在位置便形成一個dead space,藥物很難到達,所以治療上沒有立竿見影,必須跟它時時拉鋸。所以我們的抗生素用了一個多月,其中有一陣子還發生MDRAB菌,讓我們緊張了一下下。14週附近,因病情再惡化,我們把第三線atosiban的藥物再加進去了。有些同仁開始質疑為什麼要這麼早給這麼貴的藥物(一天NT$25,000左右),說這麼早沒用啦!沒有接受體(receptor)的啦!其它醫師都是23週以後才使用。我趕快去搜尋馬偕與榮總的資料,總算查到有醫師在14-15週就開始使用此藥物。後來開專門討論會才知,南部成大醫院更早使用,在懷孕2週 (胚胎植入時)就開使用這個藥物,而且使用了許多病人後,效果良好,投稿國外醫學雜誌已經被接受。
          LY小姐再問我,將來生出一個30週以上的健康小孩機會是多少?我回答80%,她馬上很緊張,召集『顧問團』,下班前去看她時,一堆人開始問我:『為什麼 少那10%?是不是我沒希望了?是不是醫生你放棄我了?』其實PCOS加上子宮腺肌症,收縮或流產比率比一般人高出5-8倍,尤其當流血之後,比例會更高,有56%以上會流產(Hum Reprod 2006; 21:1907-11)。我講80%是已經比較樂觀的說法了。一定要比病人樂觀,要不然漫漫長夜,她們很難撐下去的。 20週,我先給她一個短期目標是20週,因為是懷孕的一半嘛!其實到20週之後, LY小姐的情況就慢慢穩住,血塊也比較小了,抗生素也不用了。再來就是24週,小孩子可以存活的極限,生死存活,就看你媽媽的意志力了。媽媽當然母愛偉大,一天熬過一天,她問將來可不可能出院?我說先到24週穩定再來談這個問題。24週到了,下一個目標是28週,我說28 週以後的小孩生出來比較沒有問題,我就跟她舉那個26週多的小孩(http://my100mothers.blogspot.com/2010/11 /blog-post_13.html),後來腳走路不方便的例子,這時她好像又受到了鼓舞,為了小孩將來走路不要受影響,再撐下去。到了28週後,就是 30週,是我個人的紀錄,15年來沒被打破的紀錄,拜託她幫幫忙,維持一下我的紀錄。但她拒絕了,她說要36週才要生。


            但事情有這麼好康嗎?28週以後,所有病人都會24小時裝著胎心監測器,但30週開始,偶爾出現一些心跳變慢的情形,有時到每分鐘80下,到底是胎盤還是臍帶受影響? 但期間變異性還不錯,可是頻率越來越多,有時一天可以發生10幾次,維持時間甚至超過30秒,就有一點擔心了,可能隨時要剖腹產,所以還是再度送到產房比 較好。看了胎心的記錄,產房護理長點頭同意了,雖然她整個產房滿滿的,快要睡到走廊來了,但護理長有一個但書,一個禮拜就生掉,免得夜長夢多。說時奇怪,下產房之後,反而心跳下降頻率就沒有那麼頻繁,這時病人又得隴望蜀,想36週剖腹產了。  過幾天,心跳又不穩定,經過一再『協商』,終於敲定33週又1天來剖腹產了,雖然我也知道那是一個早產,但是沒人知道是否可以安全拖到36週?
         剖腹產那天還算順利,小孩子竟然2410公克,是蠻有份量的。小兒科在觀察室觀察幾個小時,還是決定送加護病房觀察。不過恢復情況非常好,第5天就轉回觀察室,第8天就要病人家屬抱回家了,後來因為醫院跟家屬聯絡上有誤差,通融多待了一天,9天後出院,換算起來才34週過3天。呼吸,黃膽,喝奶,血壓與體溫各方面 都OK,難怪小兒科要她出院了 。LY小姐共住院了184天,單是自費atosiban藥物就將近250萬,算是創一個紀錄了。她一直沒有拿到『正式的』媽媽手冊,為了安胎,有6個月沒有走路,所以肌肉有一點萎縮,不過她來抱小孩那一天是用走路的,還不錯。最後LY小姐還是安全把小孩抱回家了(take a baby home)。


故事的啟示
  1. 早期懷孕出血,要不要住院? 每個人情況不同,而且這時住院健保申請會很麻煩,大多數醫師會認為觀察即可。但如果這懷孕非常『重要』,當然就可以住院觀察,反正醫療費用很便宜,大部分的錢是房間費(3人房NT$ 2,000/day)。打黃體素的效果是100%的話,那麼塞黃體素藥膏只有90%,吃黃體素只有6-7成效果,當然打針比較好,這個針又不好打,需要醫護人員執行,住院當然方便一些。Yutopar對正常人效果不佳,但出血的人,她子宮的OTR (催產素接受體)就高出一般人許多,給yutopar應該會有幫助,以色列在1995年就已經證實它的效果。住院還有一個好處,一些抽血檢查與細菌培養也會比較方便。
  2. 早期快要流產,都是不正常胚胎? 真的嗎?多少流產被當作染色體不正常,而棄之如鄙屣?物競天擇嘛!好多病人都聽醫生這樣說過,但多年來我們安胎過無數案例,也從來沒有安出一個染色體不正常的嬰兒。一般要發育成一個有心跳的胚胎十分不容易,一旦外觀正常,心跳正常,我們都假設她是正常的,除非16週抽羊水證實她有問題,或20週作超音波證實她有問題,不然我們都是要盡力去救治。
  3. 幾週出生才不算早產? 當然是37週!但是有些人就是達不到,那麼34週也可以了,或者32週以上小兒科說才比較有把握,照顧完出院時嬰兒比較沒有後遺症。本案例33週又一天,但是有2400公克多,出生這幾天進步神速,小兒科更有把握讓她住8-9天就出院,雖然我們覺得還小,但小兒科病床也是蠻擠的,總是相對穩定的小孩,必須早一些離院。

2010年11月21日 星期日

子宮肌瘤會搬家?

         H小姐,是一個國中老師,嫁給某醫學中心的一個精神科醫師。結婚12年沒有懷孕,起初在她先生的醫學中心,做過一些不孕症的治療,包括試管嬰兒的療程在內。可惜,不知道什麼緣故,一兩次試管嬰兒之後,醫師認為她的子宮內膜太厚(其實也還好,16 mm而已),就幫她作了內膜搔刮術。糟了!下個月的月經量馬上減少7-8成,好像是造成子宮內膜受傷了。奇怪?一般沒懷孕之案例,子宮內膜不會太軟,怎會受傷成這樣?當然,後續幾次試管嬰兒治療,當然無效。
       因為H小姐的姊姊,跟我是大學同學,所以轉到我們這邊來後續治療,雖然已經快40歲,但是卵子數目還不錯,大概是有一點PCOS的體質,所以卵子比較多。 我們一看,真的很糟,子宮內膜厚度在接近排卵期時,只有3-4 mm,正常時約為8-15 mm,甚至有時卵巢刺激強一點, 20 mm也OK啦!但是小於8 mm者,懷孕機會就少很多,小於 6 mm者,幾乎不會懷孕。那麼,這麼薄的內膜,怎麼懷孕呢?只好分開療程,第一部先作試管嬰兒,拿胚胎,冷凍。改天執行第2療程,努力培養子宮內膜。如何作?給予雌激素,每天吃到6-8顆,連續吃好幾十天,病人常常懷疑,吃這麼多藥,有用嗎?有用!(請參考本科之經驗J Assist Reprod Genet. 2006 Jul-Aug;23(7-8):337-42.)本科吃最久懷孕者,為49天。德國還有吃88天雌激素,懷孕之案例。
       因為懷孕必須有兩個因素健全,第一是胚胎要好,第二是子宮內膜要好。子宮內膜受傷,是我們最傷腦筋的。不要以為,吃雌激素讓內膜到8 mm,就一切OK?沒那麼簡單。前兩週有兩個病人,同一天同一時段作冷凍胚胎植入,植入那一天,就在隔壁床,我就告訴她們兩位,Read My Lips!你們應該都會懷孕。結果真懷孕了。為什麼?第一胚胎好,第二內膜沒受傷,她們只是上個週期因為卵子多,怕OHSS而冷凍,所以沒有內膜的缺點。而且自然週期之內膜,比一般試管嬰兒週期之內膜好,因為受荷爾蒙刺激者,內膜會有敵意,所謂『anti-nidation effect』,所以冷凍懷孕率予著床率往往很高。
        情況一:胚胎新鮮未冷凍,子宮內膜為自然週期,成功率為90%以上。但是胚胎捐贈才有可能,一般病人達不到,因為要拿到好胚胎,必須刺激卵巢,刺激了之後,子宮內膜就不是那麼『自然』了。情況二:怕OHSS,胚胎全部冷凍了,下一個週期為自然週期,再解凍植入,成功率70-80%。例如上述所談之兩個案例。情況三:胚胎新鮮未冷凍,子宮內膜為刺激週期,懷孕率約為50%,這是大部分試管嬰兒的情況。但國外漸漸的有一個趨勢,超過15顆卵的週期,就放棄新鮮植入,而改用冷凍植入,就是怕內膜的『敵意』。情況四:胚胎冷凍,子宮內膜為雌激素培養而成,即使內膜到達8 mm,懷孕率還是只有20-30%,這就是代表即使表面上厚度到達8mm的標準,其內容還是有缺陷的。
       H小姐就是第四種情況,所以在先前醫學中心做過6次試管嬰兒是失敗之後,在我們這邊也做過2次試管嬰兒,加上冷凍胚胎植入,吃雌激素90天才植入,也告失敗。真是困難啊!還好,她先生是一個醫師,能夠understanding, 但是我們還是覺得很挫折。很奇怪的,後來她自然懷孕了,Surprise! 當然還是為她高興,畢竟12年不是一個短時間。懷孕早期,約6週時,她有一些PCOS病人常發現的不穩定狀態,例如陰道出血,她在該醫學中心被發現有子宮內膜下肌瘤(submucosal myoma, SMM),由於該主治醫師對子宮鏡切除SMM手術(TCR)的經驗豐富,他就建議病人切除該肌瘤。但問題來了,這樣她這個懷孕豈不是要犧牲?她老公這樣問主治醫師。該醫師回答說,沒關係,下次再懷孕!H小姐的老公,想一想,下次懷孕?豈不是50歲以後?所以他當天下午就跑來我們醫院尋求second opinion。
         我們一看,啊哈!肌瘤怎麼會搬家?早上看的時候,子宮內膜突出的『瘤』,位於子宮後壁,而我們看到的卻位於前壁,怎麼可能幾個小時子宮肌瘤會搬家?另外,子宮肌瘤應該有殼(capsule),這個看起來沒有,所以不像子宮肌瘤。而且,前一陣子她在我們醫院至少做過20次超音波,也沒看過這麼大 (2-3 cm) 的肌瘤,怎麼突然長出來?又在幾個小時『搬家』到對面?所以他就是一個『子宮肌肉變厚』(myometrial thickening),最近幾年,這個現象被定義成子宮收縮。正常人,子宮不太會收縮,其催產素接受體(Oxytocin receptor, OTR)的密度在未懷孕,懷孕中期(12-24週)與懷孕末期的比例約為 1:6:80,所以大部分醫生不認為懷孕早期會收縮。可是,PCOS不比正常人,他收縮或流產比率硬是比一般人高出5-8倍,尤其當流血之後,比例會更高,有56%以上會流產(Hum Reprod 2006; 21:1907-11)。
         我們笑笑,跟她先生說不要緊張,看我變魔術,來把肌瘤變不見了。她先生是醫生,我讓他去FDA網站查 yutopar 的安全性,看是否 yutopar 是安胎唯一選擇,雖然我們台灣藥典上說16週以前不建議使用。但你太太已經面臨抉擇,不用積極藥物治療很難拖過7週,何況16週?她先生同意後,我們給予黃體素與yutopar治療,肌瘤不見了,但是myometrial thickening的位置常常變,情況好好壞壞,但都還好,通常一兩週就必須回門診,對她們夫妻工作請假上有點干擾。所以到17-18週時,她先生就要求可否在他醫院看診?當然可以,我一下子就答應他!
        有一天早上7點10分附近,我接到電話,很少那麼早有醫院打我電話。她先生說,清晨有出血,到他們醫院急診已經子宮開5-6公分,用強力安胎藥物,似乎都壓不住,醫院說可能是『子宮頸閉鎖不全』(cervical incompetence),可不可以轉來台大?我說:情況有點緊急,而且這時候移動病人,可能有危險,在他們醫院處理即可。果然,幾個小時之後,她就生出一個小孩,26週多,約800公克。還好這家醫學中心,小兒科照護能力不錯。最後小孩安全抱回家(Take a Baby Home!)
       故事還有續集!一年之後,她竟然又自己懷孕了,第二次『自然懷孕』!我們試管嬰兒小組真汗顏啊! H小姐作了6+2次試管嬰兒沒懷孕(之前醫院作6次,我們作2次),主要因為內膜薄,後來竟然自己懷孕了,雖然早產,但畢竟還是安全出院。這第二次懷孕,她先生就很在意早產問題,就每一次不辭辛勞,跑來門診產檢,我們知道她體質敏感,會早發性宮縮,所以很早就給予預防。所以到37週,都能得到很好控制,根本沒有什麼『子宮頸閉鎖不全』的問題。

故事的啟示
  1. 子宮內膜下肌瘤? 如果一個人從沒做過超音波,那還情有可原。但是長期多次超音波,都沒看到,突然出現,其實非肌瘤可能性大一些。最常見的就是myometrial thickening,這時如果不理它,當是懷孕早期的『正常』現象(電視上有一個臍帶血廣告,就發現有明顯宮縮情形,但我不知那個小還有無安全生下來?),那麼接下來的『流產』,也是自然現象囉?!任何一個懷孕的異狀,都要注意才能適時阻止不幸的發生。
  2. 子宮頸閉鎖不全? 真的嗎?多少流產之不幸假汝之名而發生。記得1996年我們發表一篇論文時(Int J Gynecol Obstet 1996; 54:23-9),主編就問我們一個問題,你們確定嗎?確定這一些病人都有cervical incompetence嗎? 現在醫師當久了,回想起來,有些其實不是,是子宮先收縮,然後才子宮頸打開的,所以先後次序是不一樣的。
  3. 試管嬰兒失敗是否沒救了? 當然不!你看H小姐在醫學中心,包括我們,作了8次試管嬰兒,花了多少時間跟金錢?但她卻自然懷孕了,我們自覺很丟臉,但是還是要恭喜她。所以每一個人不要氣餒,早上才有一個病人聽到她內膜只有4.9mm,就放棄說,我沒希望了,放棄算了。我特別提起H小姐案例鼓勵她。都是機率問題,當然試管嬰兒機率比較多一些,但是失敗了,也不代表沒希望,加油再加油!

2010年11月13日 星期六

婆婆,不是媽媽

       L小姐嫁給一個警察,15年前因為PCOS多年不孕,來醫院求診,她165公分, 68公斤,屬於PCOS典型的肥胖。PCOS很容易懷孕啊!在不孕的各種原因裡,PCOS是最容易解決的。我們常常舉王建民的例子,他投一個球給你打,打不出安打,投10個球呢?當然打安打成功率就高了,至於副作用OHSS,那又是另一個話題了(請參考 http://takeababyhome.blogspot.com)。
      用了排卵藥,L小姐第一個月就懷孕了,頗高興。回門診一看,雙胞胎,她更高興了, 醫生可不然,雙胞胎是一個『美麗的錯誤』,單胞胎才是我們的理想。L小姐在中央政府機關工作,屬法規部門,常常需出差很忙,其實這對懷孕有不良影響。來門診追蹤時,總是覺得她懷孕得很辛苦,因為她常常沒有準時來門診,因為工作忙。而且當年我們對安胎藥的使用,並沒有如今天這麼積極,建議她多休息。結果她真『休息』了,她跟老公與一群人,跑到台東綠島去度假,回台北時週一上午她曾打電話來,說可能玩太累了,肚子不舒服,我叫她禮拜一下午就來看診,她沒有來,因為工作忙。禮拜三也沒有來,一直到禮拜五下午才到診,整整拖了4天。
      看她臉色蒼白,摀著肚子,應該是很不舒服,摸起來宮縮蠻強的。我建議她立即住院安胎,但她說:『今天陪我來醫院看診的,是婆婆,不是媽媽。所以不方便住院,可否開藥就好?』而且她也沒時間作胎心監視,因為那要花時間,要婆婆等,不好意思。結帳拿藥必須樓上樓下跑(舊婦產科門診有這一毛病,現已改善),幾趟下來,她說更不舒服了,想要住院。好,已經4點半了,去住院。一些手續弄一弄,已經6-7點。當7點半我還在醫學院體育館打羽毛球時,接到電話,病人快生了,子宮頸幾乎全開了。怎麼那麼快?下午還沒有bloody show,胎心監測,好像也沒厲害宮縮啊!趕快趕回去病房,15分鐘就送開刀房,生出兩個早產兒,分別為800公克與900公克,週數才26週半。讓胎兒早於30週生出來,是我畢生之恥辱。
       運氣不錯,當年新生兒急救設備不是很好,這麼小的嬰兒常常凶多吉少(現在醫療技術500-600都可照護得不錯),但遇到一個滕姓小兒科醫師很好,晚上跑過來幫我們的忙,這兩個早產兒,在他手上照顧得非常好。後來,兩個新生兒都照顧得不錯,出院時800公克的妹妹,情況稍微差一些。之後,一些活動也比較遲緩,跟900公克的姊姊比起來。『腦性麻痺』,這個診斷,被小兒科醫師懷疑有這個可能。她有一隻腳幾乎不能正常站立,因為肌肉痙攣的關係。後來在復健科,作了肉毒桿菌素的注射,與一些矯正鞋的幫忙,但似乎進步有限。L小姐把工作辭掉了,專心看顧兩個小孩,主要是小的要復健。她每次帶小孩子復健完,要回家前,都來門診打個招呼,我常常跟病人『恐嚇』說,你不好好休息,加上乖乖吃藥,到時候早產,小孩子可能要長期復健。L小姐常常在這當口,開門進來說,她就是那個例子,病人常常嚇到了,醫師果然不是騙她的。
       復健了好多年,到6歲多時,她終於決定讓骨科醫師切掉小孩子的腳跟一條重要肌腱。手術完之後,她真的走路就比較平穩,不會惦腳尖。從外觀看,比較接近正常人了。但是代價是,以後不能跑步了。 L小姐第二次自然懷孕是6-7年後的事,這一次她雖然也是宮縮,也是忙著做家事,但是有上一次痛苦教訓,這一次安胎藥總算有認真吃一些,後來仍然在33週提早破水,緊急剖腹,不過33週跟26週,相差非常多,她這一胎幾乎沒什麼後遺症就出院了。一個早產,不是一兩個月的保溫箱就好了,漫長的照護與復健過程,才是最重要的。大部分的人,都沒親身經歷過,都不覺得醫生講的嚴重性,老是覺得我們在恐嚇她。
       L小姐現在偶爾會帶3個女兒來醫院打招呼,她女兒眼睛好大,臉蛋皮膚都好漂亮。雖然她老公有一點重男輕女,但是她把小孩照顧得這麼漂亮健康,真的很難得。我看那一個腳跟被切斷的老二,很安靜,眼神慧黠,很惹人憐愛 ,想起當年800公克出生時的模樣,真是不可同日而語。15年了,我一直以為借鏡,絕對不讓我的病人在30週以前早產,有時病人比較固執的,需花30分鐘解釋。也託上天保佑,除了7年前有一次急診處突然送來已經沒心跳沒呼吸的以外(那個病人27週,後來母子均安出院),在門診規律追蹤的,通通安胎到30週以後出生。希望以後運氣也能這麼好。

故事的啟示
  1. 早產的預防:沒經過真正早產的痛苦,無法真正領略 。需要切斷小孩子的腳筋時,爸媽是怎麼作決定的?最好治療早產的方法,是不要讓它發生。首先,不要多胞胎,不是多子多孫多福氣,至少一胎之內不要多胞胎。PCOS偏偏容易多胞胎,而且PCOS容易懷孕不穩定。第二,不穩定懷孕時,應多休息,『多散步』是一般單純個案晚期懷孕才要作的。第三,需要吃藥時,不要遲疑,太晚滅火,可能必須面臨火勢擴大的危險。假如週一可以吃藥,拖到週二才吃藥,可能藥量需要加倍。
  2. 婆婆還是媽媽? 雖然夫妻結婚了,但婆婆不等於媽媽,最好是先生跟來門診,如果是婆婆跟來,其互動之生澀,我們一下就看出來。講話自然會有分寸。例如,婆婆問:『這子宮收縮是因為媽媽體質嗎?』不行回答是因為PCOS,因為這會讓媳婦被找到怪罪的藉口。

2010年11月6日 星期六

懷孕關鍵的那 10 秒

      D小姐跟她先生當年是相親結婚的,聽說 20張結婚照沒有一張是手搭肩的,因為他們結婚前一個月拍照時還不那麼熟。結婚快七年了都沒懷孕,一方面是剛結婚不熟,相處後越覺得兩人個性相差太遠,衝突越多,二方面是她自己也不想懷孕,老公也不急。時間久了,沒有懷孕,換成雙方家長開始急了,夫妻兩也陸續被周遭的人報以異樣的眼光,D小姐就把責任推給老公,一段時日過去,老公也因為周圍壓力,決定要一個小孩,一來紓解外在壓力,另外也可增加這一個家庭的完整性。
      但是,因為長期以來家庭裡溝通的不良,夫妻兩已經有兩年多不曾親熱過,怎麼生小孩呢? 剛好有一天機會來了,D小姐洗澡時看到自己掉出一塊白色透明的固體在浴缸的地板上,不解是何故?找老公進來看,老公知識稍微多一些,知道這分泌物變多是排卵的徵兆,當下他做了人生的一個重大決定,他想要一個小孩,就在今晚。當晚在一些氣氛鋪排下,開始了夫妻間許久不曾有過的親熱行為,幾分鐘後D小姐感覺到有一股熱流進入體內,10秒鐘的遲疑,她馬上起身衝進浴室進行快半小時的沖洗,出來後劈哩啪啦罵了她老公一陣子,還打電話回娘家訴苦,當時是凌晨一點了。14天過去了,月經沒有要來的跡象,D小姐死命的跳繩,希望把懷孕跳掉,後來腳跟因為扭到而腫起來,才停止。來醫院我們一檢查,懷孕了,D小姐馬上哭鬧,情緒失去控制地離開醫院,這跟一般不孕症患者知道懷孕那一刻,雀躍欣喜的表現完全不同。
      D小姐,懷孕以後出現幾顆肌瘤,越長越大,有3顆不到10週就各長到10公分,子宮出現一些不穩定跡象,所以給她一些yutopar吃,但是到兩小時一顆yutopar,依然有一點點小收縮。19週時,更因為收縮太強,住院打點滴一個禮拜,終於比較穩定而出院。肌瘤實在太大,而且位置低,擋住產道,所以安排37週多剖腹生產。剖腹產時發現,D小姐除了肌瘤,還有很廣泛的子宮內膜異位症,輸卵管與子宮前後壁表面,均有許多active的病灶,所以他們這一次 『10秒鐘就懷孕』,其實是運氣!
     幾年之後,D小姐依然跟她先生很少同房,所以5-6年了,沒有再度懷孕。所以不孕症原因必須包含這一條:『性生活太少』!偶爾一次的性行為,D小姐每一分鐘都要提醒她先生,不可作弊,不可懷孕,久而久之,她先生就失掉了『性』趣。 但是,她先生想要多一個小孩,免得像中國大陸一胎化,把80年代的小孩弄得太嬌寵了。D小姐的老公訂定一個計畫,因為也將近一年沒有性行為了,一開始先安排兩次性行為都射精在外面,因為那非排卵期,只是謀取D小姐的信任。然後算準某一天,大概是衛生棉轉成衛生護墊後的10天左右,開始第三次性行為,突然不遵守約定地射精在裡面,D小姐有前車之鑑,馬上掙扎要起身,被稍稍壓住10秒鐘,還是立刻跑到浴室沖水10分鐘,當然又是劈哩啪啦罵了她老公一陣,再打電話回娘家訴苦,這次是凌晨一點半了。很奇怪,14天後,月經還是不來,來醫院一檢查又懷孕了,當然又是一陣哭鬧,真是難以理解?!
      D小姐上胎生完產,肌瘤已經變小成3-4公分而已,這一次懷孕,又變大了,到10公分,還是3顆比較大的。剖腹生產時,發覺子宮內膜異位症更嚴重了,子宮後半部幾乎被內膜異位症掩蓋,兩邊卵巢各有一顆7-8公分的巧克力瘤,這樣會懷孕?而且是『10秒鐘就懷孕』?所以有人說子宮內膜異位症不容易懷孕,也只是理論罷了,像D小姐這麼嚴重還這麼容易懷孕了 (當時D小姐已經39歲了),也不少見。

故事的啟示
  1. 子宮內膜異位症不容易懷孕: 真的嗎?記得在2000年,第七屆世界子宮內膜異位症大會,在倫敦舉行。當時邀約一個荷蘭教授作一個小時的專題演講,他講3張幻燈片就要下台,第一張,荷蘭人從1950年到1999年,生育率不斷下降。第2張,從1950年到1999年,在荷蘭鄉下每英畝面積找到送子鳥的鳥巢數目,也逐年下降。第3張,所以結論是,荷蘭人不孕是因為送子鳥之鳥巢減少之故,P值< 0.0001,有統計顯著意義。後來他走下台,又被主持人請上台,他只是凸顯過去那些說子宮內膜異位症,不容易懷孕的論文,P值< 0.05,就認為有統計意義者,不見得就那麼正確。當然不孕原因很多,科學家總是見樹不見林,一看到有『統計意義』者,就高興的像什麼似的,說他發現了什麼偉大的醫學道理。子宮內膜異位症當然會影響一點懷孕,但有那麼嚴重嗎?D小姐的例子就可以說明。我覺得精蟲不好可能比上述問題更容易降低懷孕率。如果年紀超過40歲,可能影響比精蟲更厲害。最嚴重的不孕問題,其實是子宮內膜腔黏連(uterine synechiae),那才是我們不孕症醫師的夢魘。
  2.  躺多久才會懷孕? 常常作人工 (IUI) 之後,病人都要躺個2-30分鐘才要離去,以D小姐的案例,10秒鐘就夠了。作試管嬰兒更離譜,我們叫病人躺一小時,病人常說其它醫院讓她們躺1個禮拜,還導尿呢!唉!在世界各國,已經證明,躺一個小時或一小時以上,並沒有懷孕率的差別。上次哈佛大學胚胎實驗室主任,卡洛琳來台灣演講,她們說,在哈佛只躺30分鐘就離開,人家懷孕率還是全世界最好的。所以躺多久這個問題的答案,就很明顯了。

山本59 的故事-子宮內膜腔黏連

       有一次去一個五星級飯店,參加一個學長的婚禮,他真的是一個『學長』,因為57歲了,他第一次結婚。那天冠蓋雲集,印象最深的是最後新郎的演講詞,他說『日本海軍大將山本五十六,是他爸爸在56歲時生下他的,所以取名為山本五十六。』原來是這樣,我對日本歷史,一點都不熟,以前聽老師說,三井家的祖先是因為家裡有三口井,田中家祖先原來是住在田裡面的... 『所以我要在這裡宣布,我兒子將命名為 XX57』真是誇下海口呢?!還好結婚這一天是一月初,所以除了已經有孕在身的可能性之外,他們只剩下一、二、三月的受孕的機會,而且生男生女只有一半機會呢。
        也真剛好,他們結婚第一個月真懷孕了,真是努力!可惜高興沒多久,發現是萎縮卵,於是做了一個子宮搔刮術。真糟糕,這個小手術做出了一個大毛病,做完手術,月經馬上變少了。我記得從前給學生上課時,常舉這樣一個例子,『南京東路有三家婦產科,第一家刮了三天乾淨,第二家刮了一個禮拜乾淨,第三家刮了十天還不乾淨,如果妳跟男朋友不小心懷孕了,妳會選哪一家?』大家都選第一家呢...真糟糕,原來大家都喜歡南京東路第一家婦產科,所以第二家與第三家,就會去打聽為什麼第一家的生意特別好?原來他刮得特別用力,把子宮內膜基底層都刮掉了,難怪會這麼乾淨。但是卻從此種下了嚴重的後果,就是子宮腔黏連(uterine synechiae)。
       所以,學長把年輕的學嫂帶來醫院檢查,果然X光顯示子宮腔內有 0.5 平方公分的filling defect(陰影),隨後我們就安排一個子宮腔鏡手術,果然只是前後子宮壁一個小小黏連,用一個小剪刀 伸進去一剪,馬上前後壁彈開,豁然開朗,手術不到五分鐘。但是,眼見的黏連面積雖然只有0.5 平方公分,但只是冰山的一角,看不見的潛在傷害,遠遠大於這個面積。後來,他們夫妻每週五都幾乎要到醫院來報到,做了許多檢查,調理與治療,包括人工受孕等種種嘗試都做了,一次次期待,成一遍遍失望,真是一個漫長的過程。後來,病歷越來越厚,差不多兩年之內看了將近一百次門診,終於皇天不負苦心人,懷孕了。後來也生了一個男孩,『聽說』就被命名為『XX59』。

小故事的啟示
1.  一失足成千古恨:刮除子宮,尤其是懷孕時子宮特別鬆軟,最易受傷。但奇怪的是,住院醫師刮100個子宮,都很少聽到一個受傷,但當這些醫師成為主治醫師,甚至十年二十年以後的資深醫師,為什麼弄傷子宮機會,偏偏就高出不少?因為『南京東路第一家婦產科』的效應啊,因為『一般民眾』喜歡速成,喜歡快快乾淨,婦產科醫師為了迎合大家口味,把學校教的那一套拋諸腦後,才弄出這些傷害來。
2.  子宮腔黏連是不孕症醫師的夢魘:『受傷?補一下不就好了?』如何解釋這情況的嚴重性呢? 舉money花費來說吧,假如是因為輸卵管不通,做一次試管嬰兒花費10萬,成功率 50% 計算,期待一次懷孕約需 20 萬。如果是沒精子,需切睪丸來懷孕,花費較多,期待一次懷孕約需 30 萬。如果是停經年想懷孕,需藉助捐卵,花費一次就約需25萬,但捐卵懷孕率高達9成,所以一次懷孕期望值的花費也不會超過30 萬。連比較麻煩的40歲,懷孕率只有 15%,所以一次懷孕期望值的花費約需70萬。但是一個子宮腔內膜黏連,懷孕率通常不到 5%,懷一次孕花費恐怕得百萬以上。甚至有些嚴重案例,花再多錢與精神,也難一圓母親夢想。當然這些可以用『代理孕母』解決,可是目前在台灣,法令仍不允許。所以,選擇人工流產前,請三思!

2010年11月5日 星期五

後山媽媽的 n 次神蹟

     宜蘭來的G小姐,姑且稱之為後山媽媽吧。她有一點PCOS加上嚴重的子宮腺肌症,還沒有懷孕子宮就已經大到肚臍的高度。當然貧血約10.0左右,每個月的月經又很痛。她在台北工作,在某醫學中心治療,醫師勸她切掉子宮,因為那樣的子宮不會懷孕的,除非『神蹟』出現。但她2006年11月懷孕了,但15週時流掉了,因為人在南部,所以在成大醫院處理的。2007年4月第2次懷孕了,更慘,沒心跳就流產了。
     她來找我們 時候,很急著懷孕,但又怕流產。我們懷疑腺肌症,可能是流產的一點原因。好吧,用三個月的GnRHa可以降低其大小,可能比較不會流產吧。打了GnRHa若要懷孕,順道作試管嬰兒,可以省事多,而且她有PCOS,做試管可以降低OHSS危險性,還有多出胚胎可以冷凍。後來這個決定,被科內的老師批評說,她會懷孕,幹嘛作試管?啊,是有點心虛,反正作了,被罵就臉皮厚一點,我很難舉出強力證據說,把子宮腺肌症減少體積,就一定能降低流產。
     2008年一月,作一次試管嬰兒就懷孕了,廢話!她本來就會懷孕。但不到一週就流產,真是難搞!剩下胚胎於2008年7月與9月植入一次,第二次有懷孕,而且還是3胞胎。 但一懷孕就在出血,子宮內頸常常可以培養到一些細菌,其實應該是出血以後才引起細菌滋生的吧?!第12週時去減胎,減成單胞,因為我發覺她只有右上角子宮剩一點點組織比較正常而已,空間只能容許一個胚胎,但減胎隔一天馬上大量出血合併破水,所以12週過5天即住院。
       住院過程好好壞壞,安胎藥也越加越高,Yutopar與MgSO4已經加到非常高劑量。尤其到21週時,陰道出血變嚴重,還掉出一大塊組織15 x 10 x 2 公分(如下圖),兩天之內掉出3塊,於是不得已加上一個tractocile的藥,副作用很小,但健保不給付,每天將近兩萬元,對她們經濟負擔加重了。 因為病情複雜,加上常常出血,有時掛點滴還會出點紕漏,搞到病房照顧的醫護人員人仰馬翻,其中有幾次還傳出一點不愉快的事情,還好衝突沒有擴大。因為子宮只剩下一個小角落可讓胚胎留住,所以她一直是胎位不正。34週多的一個晚上,突然破水,還好臍帶沒有跟著掉出來, 趕快緊急剖腹生產,出生體重2100多公克。

       八個月後,她又自然懷孕了,這已經是第 n 個神蹟了 (n=5),把她家附近的那個醫學中心醫師嚇呆了。基於她過去3次的流產歷史,以及第四次懷孕住院所花的偌大精神與100多萬的經濟花費,她這一次一懷孕就跑來門診,超音波發現一樣著床在右上角,是一個好現象。因為上次唯一生出來的胎兒就是在這地方落地生根的。我們一開始給予黃體素,然後加上yutopar安胎藥,一開始劑量是兩小時一顆,慢慢隨著週數增加,變成兩小時兩顆,最後37週時,竟然是80分鐘吃3顆 yutopar,雖然子宮依然有收縮,但一直到剖腹生產的那一天,都還算穩定,之前沒有住院,省了不少錢,尤其保險公司對於『安胎』這個字眼很敏感,常常不予給付。奉勸在簽保單之前,眼睛要睜大一點。

小故事的啟示
1.     子宮腺肌症與流產:子宮腺肌症子宮一直被人認為會影響流產,例如其不好的血流供應,與空間的限制等等。尤其是長軸大小大於14公分,或前後徑大於9公分的子宮,都是屬於比較嚴重的。有人認為不容易懷孕,需要事先開刀云云...其實,懷孕雖然比一般人差一些,但還好,比較麻煩的是流產率比較多,例如此案例懷孕了5次,但每次都是挺麻煩的,需要密集的醫療照顧,才可以安全生下小孩。
2.   Yutopar如何吃? 一般認為16週以上才吃,才有效。但15週又3天呢?雙胞胎又怎麼算呢?以色列1995年已經應用在第一孕期,有效降低子宮收縮的案例。而且,子宮會收縮,取決於兩個因素,一個是刺激收縮的力量,如催產素(oxytocin)。另一角度是接受器(oxytocin receptor, OTR)。其實從懷孕一開始,OTR就被誘發,只是正常人量很少,不正常人量就比較多。近年,南部醫學中心就有人就在懷孕兩週,胚胎植入時就已經證實OTR存在,所以加上tractocile來幫忙懷孕,發表在國際上很有名的雜誌。Yutopar雖然是beta2-agonist,但OTR多寡仍是它安胎有效與否的關鍵。如果住院時,yutopar最少是8 mL/hr ,相當於每兩小時吃一顆。所以80分鐘吃3顆,大約是標準點滴濃度 32 mL/hr,而yutopar的最高劑量可以到110 mL/hr,所以還好。當然口服沒有點滴的穩定,如果可能,還是住院的好。


2010年11月2日 星期二

OHSS--宰相肚裡能撐船的媽媽

          L小姐,金山人,身材高壯,大約有170公分,體重也70幾公斤。她有PCOS,月經不太規則,結婚10年了都沒懷孕,吃了排卵藥沒什麼反應,所以轉到大醫院來。我們也試過排卵藥,反應不佳,加上排卵針,效果也不明顯,好像是石入大海,沒什麼反應。甚至打針比別人高一倍劑量到25天了,勉強長出幾顆小卵泡,請教過更有經驗的教授,他說:『再打!』好吧,再打一打,果然出現5-6顆中型卵泡,再打,終於成熟排卵,可惜沒懷孕。
         下個月再接再厲,一樣反應遲鈍,到28天時勉強有大卵泡5-6顆,就打了破卵針,自己同房。果然有用懷孕了,但OHSS (卵巢過度刺激症候群)發生了。嚴重到需要住院,腹水越來越多, 一天腹水可以增加多少呢?每天早上8點都會量體重,一天曾多到4.5公斤,所以住院後體重從72公斤飆到104公斤。需要作穿刺引流,但病人比較胖,穿刺針根本無法穿透肚皮。只好再等等,等到第五天,終於肚皮被壓扁,整個肚皮閃閃發亮,超音波一看,腹壁被壓得很薄,大約已經小於6公分,所以可以作穿刺了。一引流將近6千西西的腹水被引流出來,她就變得很舒服,但OHSS得持續一段時間。
          3天後,病人又不舒服了,她因為上次作穿刺,明顯減低痛苦,所以要求立即再作一次穿刺。但穿刺都有流血或感染的風險,所以盡量少作,告訴她再等一下下,等肚皮再薄一些,穿刺比較容易,果然 這一次穿刺,得到8,350西西的腹水,創了我們醫院的最高紀錄。真是『宰相肚裡可撐船』!還好,血壓呼吸都可以控制,以前抽腹水都在5,000西西左右,這一次是因為肚皮太厚,不得不延後抽腹水導致。
          後來她又抽了一兩次腹水,就出院了,還算順利。懷孕過程還算好,只是PCOS的病人,容易有糖尿病,她就有一些症狀。後來末期有妊娠毒血症,最後還自然生,早產幾週而已, 36週多,生產時體重才90幾公斤而已。可見前面那一段時期,都是OHSS惹的禍。
         5-6年後 ,她自己懷孕了,很高興來門診,而且完全沒有OHSS的痛苦,因為卵巢沒有刺激,是最自然的,當然就沒有OHSS的副作用。比起上一次住院創紀錄的腹水量,第二胎當然順利得多,最後她擁有了兩個小孩。

小故事的啟示
1.     OHSS。 武俠小說裡有言:『最厲害的武功,是沒有武功』。2007年我曾應邀到上海演講OHSS,我的開頭跟結尾,講的就是這一句話,治療OHSS最好的方法,就是不要它發生。在1996年附近,維也納一次會議,告訴我們『白蛋白』可以治療OHSS,結果1997-1999這幾年,是我們醫院OHSS最慘烈的幾年,有一次晚上來醫院,必須抽6個病人的腹水,把5樓的所有真空瓶都用光了,還到其它樓層去借。如何預防OHSS?請參考 http://takeababyhome.blogspot.com
2. PCOS當然會自己懷孕,只是不知道哪一天?如果有一點急,可以來醫院找醫師幫忙,可是需要作試管嬰兒嗎?試管嬰兒的適應症沒有這一條,但是看在預防OHSS的角色上,試管嬰兒的確可以減低OHSS發生的比率。



POF --守株待兔型的媽媽

       C小姐,很年輕,28歲。但是很早就停經了,1994年來醫院時,已經懷疑有早發性停經現象(premature ovarian failure, POF),經過抽血檢驗荷爾蒙,FSH高達100多單位,後來3個月後重測,也是超過65單位,符合POF的定義。但是她結婚了,還沒生小孩,怎麼辦?捐卵好了,捐卵哪那麼容易?除了費用考量,要等到也不是那麼容易。所以暫時先給一些雌激素與黃體素看看,幫忙維持身體的基本功能好了。
        說也奇怪,3個月過去了,再回來門診拿藥時,問她月經哪一天來?竟說不知道,沒來?沒有退行性出血。但有一些倦怠噁心感,去驗小便,懷孕了!停經以後懷孕,過去20年來曾經發生過5次,其中1998年那一次,我們還寫在Hum Reprod雜誌上發表。那是一個D小姐,也是因為POF,靠捐卵懷孕後,餵奶半年後都沒來月經,去檢查懷孕了。但這樣lucky的案例總是少見。
       這個C小姐,是一個獨生女,所以生出一個男嬰之後,女方家要來當香火,必須從母姓。然後,巧的是她先生也是獨生子,需要生一個『男嬰』來傳夫家的香火。真是『得隴又望蜀』,20年出現5次的機會,怎麼可能讓她獨佔兩次? 果不其然,她生完小孩以後,檢查荷爾蒙,又回到停經狀態, 日復一日, 月復一月,年復一年。35歲時,她又問,為什麼還沒懷孕? 我建議她,因為POF的人,代表停經了嘛,可以用『卵子捐贈』的方法,成功率高達9成。
        她下一個月來,說她老公說上一次懷孕那麼容易,沒有作什麼就懷一個男嬰,所以他們還要再等等看,不想作試管嬰兒。真是服了她,上一次她可以用兩角五分錢買到一個大樂透,這一次也可以嗎?這種人,我們姑且稱之『守株待兔』型。果然,她每幾個月都來看一次門診,但是都沒有懷孕的消息。十幾年過去了,已經43歲了,最大的改變是,身材年輕時婀娜多姿,現在則是直筒型的身材,皮膚也變得暗沈。我問她還要不要作試管嬰兒? 她說她老公覺得太老了,算了,接受現實吧。

小故事的啟示
  1.  醫學沒有絕對,停經後的女人,也可以自己自然懷孕。不過機率總是少的,如果可以佐以科學上的幫忙,可能機率會比較高一些。如果有朝一日幸運懷孕,也不可倚賴『守株待兔』,早日尋求正確方法懷孕,可能較佳。
  2. POF分兩種,原發性POF (從來沒有來過月經)不可能自己懷孕,次發性POF  (有來過MC,後來停掉)者比較有文獻報告懷孕。尤其是經過化學治療,短暫停掉月經者,月經恢復機會高,懷孕也高。停經如果早一些補充荷爾蒙,機會也較高。如果停經3年內沒懷孕者,就機會更低了。



雙胞胎隔10個禮拜出生

        L小姐是一個PCOS的病人,有點高高壯壯的。記得在1994年附近,因為精子情況非常差,所以不孕,從新竹轉來時,已經做過多次人工授精,我們教授也幫她安排了一次人工授精也失敗,因為精子非常差。理論上現代技術應該作顯微注射(ICSI)就好,但當時技術還沒很成熟。所以幫她後續安排精子捐贈的人工授精(artificial insemination of donor, AID),其實國外AID很普遍,台灣因受傳統觀念影響,如『血濃於水』,『非劉氏而為王,普天下共擊之』等等,所以AID在台灣很少使用到。但當時費用還好(NT$4,500),而且手續簡單,受贈者夫妻填一個同意書即可。所以我們教授就安排了一個精子捐贈,來源都是台大醫科的學生喔!
        很幸運L小姐一次就懷孕了,而且三胞胎。於是我們安排她13週附近回來減胎,變成雙胞胎。可是她是一個PCOS的病人 ,懷孕本來就不穩定,在新竹的診所作追蹤,18週時說是因為破水到那診所去,馬上由救護車轉送到台大急診來。我們一看,已經有一個胎兒掉到陰道裡,脖子斷掉了,而且高度extension 成銳角,有一點像『玩具總動員』裡被阿薛弄壞的玩具,可見當時子宮收縮的劇烈程度。
          我們只好緊急切斷臍帶,把流產胎兒娩出。將臍帶綁起來,仔細消毒,再塞回去子宮內,子宮頸作個『麥當勞』縫合術。縫合術的好壞,關係到最後會不會成功,我們教授的麥當勞縫合術非常perfect ,也合該這小孩命大,教授大半夜裡,還願意跑來作這一個手術(教授是我看過作這一類手術最漂亮的,雖然每一個醫師都會作手術,但作的好的沒幾個,做到這麼完美的則更少了)。這安胎動作是有一點冒險,因為感染的風險很高,但這案例不孕多年,AID又不是那麼容易找,裡面剩一個胎兒還存活,家屬又想積極保住,所以手術完用強力安胎藥物與抗生素,觀察幾天,情況穩定,讓她出院回家。
           L小姐依然在新竹的診所追蹤,27週時又因為子宮收縮與出血,被送到台大醫院來安胎,其實PCOS病人需要長期與持續的照顧,這樣來來回回,很難說是會得到穩定的照顧。果不其然,幾天之後,不穩定出血,後來子宮頸裂開(麥當勞縫合術來不及打開),生出一個28週又2天的早產兒,體重1,232公克,必須在新生兒加護病房觀察。而胎盤呢?如下圖,A是當時18週生出的胎兒,留下的臍帶斷端,B則是這一次生產的臍帶,C則是13週多被減胎的胎兒。胎兒減胎大多在11週,是為了兼顧有些人會流產,觀察久一些比較好。太晚作,胎兒越大,對整個懷孕有影響。這個病人拖到13週半,是因為個人因素。減完胎的小孩,會慢慢被壓扁,成硬紙板狀,所以出來時會土黃色的,厚度3-5 mm而已,但輪廓不變。這案例後來發表在台灣醫學雜誌(J Formos Med Assoc 1996; 95:881-4)。

           王子與公主從此happy forever? 這故事還沒結束,就像 Leo Tolstoy 在他的小說『人為什麼而活』裡,上帝永遠不讓人類知道明天會發生什麼事?15年過去了,L小姐的夫妻關係有了些變化,先生有了外遇。『這有什麼稀奇?在台灣不是天天都在上演嗎?』最後鬧到要離婚,L小姐要求法院判決先生必須負贍養費。問題來了,15年前是借助於AID,也就是第三者的精液來懷孕的,當時都白紙黑字,大家同意的。怪了?先生竟然要求DNA鑑定,說他懷疑這小孩不是他的,所以太太劈腿在先,他可以不必負贍養費。好吧,L小姐到醫院來申請證明,證明當年是發生什麼事情。結果,怪了?病歷整份都還存在,獨缺那一頁同意書?怪了,怎麼會不見了。十幾年前,法令沒有很嚴格規定,從2007年8月以後,所有這些捐贈必須中央機關(衛生署國健局)列管,我們在近5年也嚴格執行,有兩份存檔,一份歸醫院病歷室,一份歸我們自己實驗室保管,就不會有問題。可是15年前,可沒這麼嚴謹,大家翻箱倒櫃,就是沒找到同意書。
          最後怎麼辦呢?因為10年以前醫院的病歷室曾發生過外人侵入,有個離職醫師偷偷進到病歷室影印資料,可惜後來在法院無法當正式證據,該醫師還因為這行為被處罰。但這幾年病歷室管理非常嚴格,刷卡錄影,一個也跑不掉,而且醫師也不能自己拿病歷,需工作人員拿給你。所以L小姐最後沒有物證,只好用人證,好幾個醫師都可以證明當年是夫妻同意用AID來懷孕的,由醫院正式發出一個『甲種證明』,讓L小姐可以刷清冤枉。

小故事的啟示
1.     PCOS的病人懷孕,千千萬萬要規則產檢,而且從早期就要注意,不要以為3個月才去看醫生,有時流產環境已造成,無法挽回了
2.    天底下很少人需要作『麥當勞縫合』,因為真正子宮頸閉合不全很少(Int J Gynecol Obstet 1996; 54:23-9), 大多是有非常早期宮縮而無察覺。而且麥當勞手術,好壞差很多,必須慎選醫師。有時不作還不會流產,作了以後沒多久就破水流掉了,必須謹慎。


小巨人媽媽


K小姐身高不到150公分,體型非常的迷你。K小姐的老公也不高,只有160幾公分。1995年時候,因為結婚一陣子沒有懷孕,後來被轉介到台大醫院來,經檢查是精蟲比較有問題,需要作試管嬰兒,他們看的是教授的門診,但是執行腹腔鏡胚胎植入(TET)的,常常是我們年輕的醫師,因為年輕的醫師需要多一點學習的機會。尤其我們老闆非常有領導者風範,有一個醫學中心的主任就曾經公開讚揚,在台大學習試管嬰兒曾多次失敗,指導者仍力挺他,眉頭都不皺一下,以致於今天他成功了,仍念念不忘當年師長的教育之恩。
早年胚胎培養環境不佳,因為科學都是需要時間,才能一步一步地往前進步。因為體外環境不佳,常常胚胎養一養會壞掉,所以試管嬰兒早年會嘗試禮物嬰兒,就是盡量避免體外培養的干擾。一般經子宮頸胚胎植入 (ET)是很簡單,但是第2天並不是胚胎應該在子宮的時間,這時應該在輸卵管,不恰當的地點可能生長因子也不適合,所以ET成功率一直不高。TET成功率是ET的兩倍左右(60% vs. 30%),雖然腹腔鏡手術很辛苦,但只要一想到懷孕率比較高,病人都覺得值得。他們也非常幸運,一次TET就懷孕了,TET的成功率曾經幫我們創下連續13個病人懷孕的歷史紀錄(不過,我聽過一個前輩劉醫師,曾經在成大醫院創下連續14個病人懷孕的紀錄,真不簡單)。後來K小姐在我們教授的細心照料之下,她女兒也順利誕生。
K小姐是與本科一位老技術員有認識,所以知道試管嬰兒懷孕後,有跑來跟我們團隊道謝。他們家在作洗衣服的工作,所以特別問我們有無需要送洗衣服的幫忙,剛好我又跟那位老技術員住同一條街,收送衣服很方便。這樣過了好幾年,都是她老公跑來送衣服,後來我們搬家到比較遠,他還是風雨無阻幫我們服務。她老公非常客氣,謙恭有禮,有時還會跟我談談網路圍棋的事兒。有一天,他問我最近他脖子硬硬脹脹的,我一靠近摸一下,不得了,比雞蛋大的淋巴結好幾個,硬硬的,而且附著於皮下不動。心裡知道不是什麼好東西,於是告訴他最好去耳鼻喉科檢查一下。
果然下一週他來的時候,他很冷靜的跟我說:『醫師,這是我最後一次跟你們送洗衣服,以後沒辦法跟你們服務了,因為切片出來證實是鼻咽癌,我下週要到和信醫院去作治療了』其實我是可以預測得到,但好幾年了,我竟然沒有注意到他胖胖的身材,脖子上竟然有腫塊。我原本以為鼻咽癌應該是比較容易治癒的,而且和信醫院聲譽頗佳,應該幾個月後會回來吧!後來同事告訴我,不到3個月他就往生了。
我們自從那之後,換了一個新的送洗衣服公司,一樣有一點認識,所以一樣有一點折扣。再兩三個月後,我的同事問我說,K小姐想要回來幫我送洗衣服,好不好?因為她一個孤兒寡母,唯一的專長就是開洗衣店,我們是否可以回去再當她的顧客?幾個同事商量後都說好,幫助人一下嘛!因為其它有規模的公司不差我們這一兩家做生意。K小姐必須學開車,但她很矮,車子必須加座墊才能夠高看清前面,但腳煞車也必須考慮。而且為了節省租金,把公司移到台北縣板橋,車子要開更遠,所以她常常晚上10點多11點才到台北,因為晚一點車子少,比較好開車,停車也不會被開罰單。我們看她這麼辛苦一個人帶小孩,也不介意等晚一點,另外衣服一個禮拜如果太少,也把一些無關緊要的也加進去讓她洗,免得跑一趟沒有工錢。
有一天,我就問她,如果你知道你先生會這麼年輕就往生,你會後悔之前來作試管嬰兒嗎?『不會後悔!因為現在有我女兒陪我。』看她瘦弱嬌小的身軀,扛著一大包需要送洗的衣服,漸漸消失在樓梯間的陰暗中,我似乎看到一個『小巨人』媽媽,其堅毅的身影,是不容易被打倒的。

小故事的啟示
1.     TET的成功率雖然比較高,但是現代醫學進步,ET的成功率已經越來越接近TET了,甚至單一胚胎植入(SET)也可達到將近40%,所以早年55病患作TET的時代已經過去,現在剩不到1%需要作TET
2.     『不會後悔!因為現在有我女兒陪我。』這是一個堅強媽媽的回答,不管是因病,因意外,甚至因離婚,從來沒有媽媽跟我抱怨,後悔來作試管嬰兒,生出這個小孩。

兒子啊,我又把你生回來了

        1998年,S小姐來到我門診。她很纖瘦清麗,氣質高雅,第一印象給人非常尊貴的感覺。她來到醫院是經人介紹,因為在台北市諸多大醫院,已經嘗試過好幾年,試管嬰兒也做過幾次。好像先生的精子有一些小小問題。既然其它醫院做過試管嬰兒,那我們給她安排試管嬰兒療程,應該不為過吧!
       S小姐有一點輕微PCOS的問題,經卵巢刺激之後,長出不少卵子,取完卵子作TET植入,幾天之後因為肚子很脹,OHSS而住院。早年OHSS的案例,在我們醫院很多,可能是求成功心切,沒有多利用冷凍技術的關係。我們是作TET,所以她一次就懷孕了。懷孕後,OHSS變得更嚴重,抽腹水是一個頭痛醫頭,腳痛醫腳的笨方法,但是在那個年代,好像還蠻有效的。有時實在案例太多了,護士小姐忙到無法跟每一個case ,S小姐的先生就在旁邊幫忙,他很smart,一下子幫忙拿大棉棒,一下子幫忙插引流管的頭到真空瓶內。真的,看出他滿投入,也滿用心的。也對,這一次試管嬰兒終於懷孕了,以前多少次,懷抱希望又破滅,真令人氣餒。好不容易這一次成功,先生能幫什麼忙呢?平常打針是打在太太身上,抽血也是抽太太的血,一次又一次作陰道超音波,雖然不舒服又不喜歡,可是為了懷孕的目標,也不得不忍耐。但這一次多出OHSS,十分不舒服,肚子漲得跟氣球一樣,呼吸又有困難,也都是S小姐一個人再獨自承受。先生除了陪在旁邊搧扇子之外,這會兒抽腹水,正是先生表現英勇的機會,每次她先生都是我們得力的幫手。
         但一件尷尬的事情發生了,住院快10天,有一天去看S小姐的時候,發覺她在哭,在旁邊的先生的頭也低低的,我不知發生了什麼事。理論上結婚10幾年,一朝懷孕,應該是高興的事,怎會哭?後來知道原來發生一點家庭小波瀾,不過沒多久,他們就自行解決了。後來OHSS情況穩定就出院了,S小姐的老公是一個專業導遊,世界各地跑,所以每次S小姐都獨立來看診。但懷雙胞胎不是簡單的,身體負擔比一般人大,27週開始水腫、蛋白尿、高血壓果然發生了,腳越來越種,跟剛見面時纖細的模樣大相逕庭。還好她個兒高,性格堅韌,她說她不是fragile的,果然每次門診她幾乎都是一個人來,但是妊娠毒血症已經越來越厲害,我都跟她告誡妊娠毒血症的危險,會怎樣怎樣?醜話都講在前頭了,但媽媽就是很偉大,寧可讓小孩更大一些,自己忍耐這一切痛苦。
         她當時因為需要人照顧,暫時借住在姊姊家,姊姊都發覺事情越來越不對勁,建議她趕快生一生,免得家裡放一顆不定時炸彈。所以她在36週未足月時,就來接受剖腹產,生下一對可愛的龍鳳胎。當時她先生還在國外,這是我比較難以理解的,這麼多年不孕,生產時先生竟然缺席?不過也許,她娘家的家人可以幫上一點忙,所以生產與坐月子都還算順利。之後,因為她家裡有長輩需人看護,所以她申請到一個印傭,可以幫忙照顧雙胞胎,她自己回到工作崗位,當女強人。
          事情似乎是那麼完美,但道德經有云:『福兮禍所伏』。就在她一對美麗兒女快滿6歲的時候,不幸卻找上他們了。首先是她的兒子,常常在學校跌倒,烏青東一塊西一塊的,帶去一般小兒科檢查,但沒有發現什麼異常。後來情況越來越嚴重,吐了,經大醫院詳細檢查,是腦瘤。像晴天霹靂,但堅強的她,獨自帶領兒子接受開刀,結果是癌症,然後是化療電療等等。單是開刀,就動了三次腦部的刀,還摘除了右眼球。當然對S小姐或她老公,都是一種難以言喻的折磨。她先生後半年幾乎都請假留在台灣,因為他說兒子出生時,他不在台灣,因為在國外工作賺錢,但兒子離開時,他一定要守在兒子身邊。聽來讓人鼻酸。經過將近一年與病魔的奮戰,有一天我開車在路上,接到一通電話:『我兒子剛剛4點20分往生了。』我雖已經預料當中,但也一時無法反應過來,如何安慰她。
        3個月後,我鼓勵S小姐把8年前冷凍的胚胎再放回去。從前做試管嬰兒時,曾留下3個胚胎冷凍,S小姐跟她老公商量後,在20079月初把胚胎解凍,去做胚胎植入前的一個晚上,她對空默禱,兒子你一定要再回來當爸比媽咪的小孩,你答應過的。兩個禮拜過去了,我看她都沒有回來門診追蹤,會不會忘了?我打電話過去好了。她是一個大忙人,下班回到家可能要七點多,我於是七點半打電話過去:『你月經有沒有來? 』S小姐答說:『沒有!』 那有MC即將來的跡象嗎?』『也沒有!』感覺電話的那端,聲音已經開始有點顫抖,我說:『你明後天可以自己買個驗孕棒,檢驗之後再通知我。』其實她一個月前早已準備好驗孕棒,所以沒幾分鐘,我的電話就響了,『 好像沒有懷孕....』我有點疑惑,電話那端傳來一個聲音:『 Millie,幫媽媽看看是不是有兩條線?』然後『叩』的一聲,電話筒好像掉在桌上的聲音,就沒有聽到S小姐的回話了,我於是簡單說了一聲恭喜就掛了電話。
        幾個月後,S小姐的第二胎,一個圓滾滾的男嬰誕生了,他夫妻兩在產房哭的希歷嘩啦,連我們縫子宮傷口時,都受到劇烈震動,全場的醫護人員都為之動容。後來,S小姐e-mail給我時,談起她小兒子時,是這樣說的:『 小兒子剛滿週歲,他慧黠可愛的模樣,讓人懷疑是不是大兒子躲在他小小的軀殼裡?例如有一天早上醒來,他已經坐起來,在娃娃床裡面,我向他嘟嘟嘴,作勢要丟他枕頭,他竟然也對我笑,把嬰兒床裡的玩具熊丟向床上的我,把我笑翻了。前幾天把姊姊音樂班用的直笛,拿來一吹,竟然有模有樣地吹出調調來。
        月有陰晴圓缺,人有悲歡離合,S小姐的故事真是像洗了個三溫暖,走過不孕症治療15個年頭,總是有一些可歌可泣,或一些值得細細品嚐的感人故事,拿出來這邊說,只是鼓勵一些有同樣遭遇的人,可得到一些撫慰。或許我還不是最辛苦的,或許從這一些真實故事中得到一些小小經驗,算是寓教於樂吧!
 
小故事的啟示 
  1. 冷凍胚胎,可以放很久。理論上200年不會壞掉,10年內是政府規定的使用期限。如果有特殊問題,如癌症化學治療等,可以專案申請延長期限。冷凍如果作得好,成功率反而比新鮮的週期還高,因為內膜條件更自然所致,不要輕言放棄冷凍胚胎,因為你always不知道什麼時候會用到。醫院也應該盡可能改善冷凍技術與保存環境,提供更好的試管嬰兒服務。 
  2. 試管嬰兒小孩的健康問題:大的先天畸形比例跟一般懷孕差不多,大約1%左右。至於會不會有癌症產生?目前大型研究都說無關,但荷蘭一個中型研究顯示,可能少數神經母細胞瘤跟顯微注射(ICSI)有關,所以顯微注射是不是必要的?或者多培養幾天是不是需要?這都是可以提出來討論的。 

2010年11月1日 星期一

吃了一千顆安胎藥的醫師娘


1997某月,J小姐走進門診,她穿著非常『淑女』與嚴肅,一身淡藍滾邊的絲質套裝,連坐在椅子上都保有一絲不苟的儀態,但大眼睛上面的雙眉,拉扯的緊緊的,焦慮地訴說結婚好幾年不孕的故事。J小姐除了PCOS,月經不太規則以外,似乎沒有什麼不正常。給了她一個週期的排卵藥物,但效果似乎不怎麼好,其實之前他們已經試過這類藥物一段時間,也安排了兩次人工授精,但都失敗。因為J小姐的先生是某醫學中心的小兒科醫師,是同行,我特別約另外一個時間,跟她們夫妻兩在會議室談了30分鐘。其實也沒有什麼大問題,他們想要積極懷孕,其實也沒有那麼久,剛好先生要奉派到國外進修,一待可能要好幾年,J小姐年紀也34歲了,快高齡產婦了。他們說可不可以跳過一般治療,直接用最有效方式,因為只有太太懷孕需要人照料這個理由,可以推掉國外進修這一個任務。好吧,客隨主便,跟科裡同事商量商量,讓她直接進入試管嬰兒療程(其實這原本是不行的,需嘗試4-6次人工授精失敗才可以進入試管嬰兒療程,她才作兩次 IUI)。
J小姐不想讓公司同事知道來醫院看不孕,一般人還是會貼標籤。所以她都是一大早來醫院,做完檢查回去上班,還好公司在醫院附近,所以還好。只有取卵那天需要麻醉,無法上班,她老公就打電話去公司,謊稱跌倒在急診處擦藥,下午就會回去上班,所以一切天衣無縫。卵巢刺激過程很順利,總共拿到11顆卵子,作一般的體外受精,隔天竟然11顆都受精,100%中獎率是有一點罕見。據說後來J小姐的老公還回去跟醫院同事吹噓,他精蟲品質多好多好,百發百中云云。作了輸卵管胚胎植入(TET),放了6個胚胎,OHSS的問題也不嚴重,這一次就懷孕了,著床了3胞胎。 J小姐的問題解決了,可以把老公綁在台灣了,但我們的問題來了,台大醫院不准3胞胎懷孕,必須減胎。老公家裡希望能有個男丁,希望我們減胎之前可以看出男女,再來減胎。但11週很難看出,12週時『好像』看出一個男的,但減胎的醫師不認為超音波可以在這麼早期看出男女,而且他覺得男女一樣好,不需用醫學方法去選擇男女(目前法律已有明文規定,禁止選擇男女胎兒)。
因為PCOS的病人懷孕後,早期與中期都不穩定,文獻報告都有3-8倍的流產機會,她從6週開始,都有一點點出血。尤其減胎後幾週,J小姐覺得下腹微痛,並有發現陰道少量出血,超音波檢查發覺有子宮收縮,就先開給她Yutopar®安胎藥,每兩小時吃一顆,一個禮拜就吃掉84顆。雖然健保規定16週才可以給付,但目前情況緊急,單是臥床休息無法解決她的陰道出血問題,必須加以積極治療。不穩定的狀況有稍稍好轉,但J小姐節儉成性,每天都還是擠公車上下班。有時還要背著大包小包追公車,對於懷孕已經不穩定的她來說,的確不是good idea,果然沒錯,18週就因為宮縮太強烈而住院,經過3個禮拜點滴治療之後,就出院回家。
但她家住在5樓公寓,沒有電梯,她每上一層樓,就在樓梯轉角處坐下來休息3分鐘,喘口氣再走,所以一段樓梯就走了30分鐘。回家以後,情況仍然不穩定,所以就請假沒有上班,沒有下樓梯,當然也沒有到醫院回診。不過還好,她老公是醫生,隨時會跟我們保持聯絡。每天除了休息躺著,更需每天吃安胎藥,聽說總共吃超過1,000!有可能,一個禮拜就要將近100顆。但是隨著時間過去,血壓漸漸高起來,蛋白尿與水腫也出現了,到32週時,沒辦法了,只好叫計程車到樓下,搭車到醫院來。喔,有點嚴重了,血壓已經160,蛋白尿也已經2+,是嚴重妊娠毒血症,需要考慮即刻生出來。但是,她先生是小兒科醫師,而且是小兒神經專科醫師,對於早產有許多抗拒,因此繼續安胎。但血壓持續高,血小板降到10萬以下,肝功能指數上升到一兩百,有HELLP的危險性。護理長有一天跑來跟我說,你那個病人像一顆不定時炸彈,晚上護士都不敢值班,怕臨時有事發生需要寫一堆報告,為什麼不把她生一生?我在去跟她先生商量,一次又一次,終於在35週,得到家屬同意,作了剖腹產,生出兩個女嬰,體重都還小,需在加護病房觀察。
可能是剖腹生產的時機拖太慢了,手術完很容易流血,血壓也高,但到晚上病人血壓下降,心跳快,肚子痛。我馬上來醫院觀察,發覺皮膚有一個硬塊,且膚色不對,超音波一照,懷疑有皮下出血,趕快輸血。過幾天開刀清血塊,清出一千多西西的血塊,原來罪魁禍首是皮膚肌肉層有條動脈在出血。所以得到一個教訓,以後妊娠毒血症不可以拖,第二肌肉層不可以用角針,第三,危險之病人,就算關皮膚也要在場,畢竟經驗比住院醫師多一些,有時可以阻止類似事件發生。病人的肝功能拖了快3個月才恢復,事後檢討不值得,妊娠毒血症多拖那麼幾天,小孩子沒長大多少,倒是把大人身體搞壞了。
小孩一天天長大,J小姐老是唸唸有詞,減胎掉那一個可能是男生,神明都這樣說。我就說,不然再來作一次試管嬰兒擱?!她怕了,整個懷孕過程很辛苦,比試管嬰兒更辛苦。但是,事情就是這麼巧,5年之後,J小姐自然懷孕了,我告訴她時,她瞠目結舌,不敢相信,那麼多年都沒有,怎麼突然就懷孕了?而且老公最近剛調去新竹,聚少離多,不記得有作那件事。我笑說,難道有其它人的可能性嗎?她笑笑,沒有啦!本來還要拿掉小孩,因為40歲了,但她先生堅持留下。果然幾個月過去,她生了一個健康的兒子,她先生樂歪了,說真的是上次減胎的,又生回來了。這次懷孕,因為只是單胞胎,問題就簡單得多,雖然也有一點宮縮,末期需要住院,但是至少不再有妊娠毒血症了。至於說第一次辛辛苦苦作試管嬰兒,為何會『無緣無故』懷孕?其實試管嬰兒只是比較快,比較容易懷孕,如果只是『無為而治』,時間久了,也有可能自然懷孕,這在試管嬰兒界屢見不鮮,沒什麼稀奇!

小故事的啟示
1.     1,000Yutopar®安胎藥不算多,住院打點滴的劑量才多哩。Yutopar®美國FDA核准的唯一安胎藥物,屬category B的藥物,連小兒科醫師的太太都吃掉1,000顆,安心啦!
2.     妊娠毒血症不可以拖,多拖幾天,小孩子沒長大多少,因為胎盤已經壞得差不多,倒是多拖幾天有可能把大人身體搞成HELLP,徒然造成生命危險。