LY小姐是台灣裔的日本人，曾在日本工作多年，所以取了個日本名字。結婚後住在台灣，她有點月經不規則與嚴重經痛。有個不孕症的媒體朋友介紹她來，我們發現她有一個先天性的完全性子宮中隔，從子宮頂部一直延伸到子宮頸。她每次看門診都是大陣仗，有許多親戚朋友跟來，而且有時一個禮拜還看兩次門診，每個小細節都要詢問的非常仔細。我覺得她應該只是子宮中隔嘛，而且不是很厚，應該排個子宮鏡切除就可以處理了。於是幫她安排了一日小手術之後，她的『顧問團』又有意見了，是不是先作核磁共振(MRI)？需不需要事先作子宮輸卵管攝影(HSG)？需不需要手術時順便作腹腔鏡(LSC exam)？看來蠻專業的嘛！
終於，經過事前協商再協商，作了HSC＋LSC，子宮鏡切除中隔，手術一開始還算順利，但後來出血變多了，當時好像把4-5公分的中隔全切掉了，但事後證實還有1公分存在，但寬度也比較大，實際上也很難切得完全。腹腔鏡我們使用的是比較高級的 safety trocar (VersaStep) ，確保手術過程的安全與順利，因為是沒有刀片的套管，比較不會傷到腹腔組織。手術當時看到子宮表面也有一些子宮內膜異位症的病灶，子宮也比較肥大一些，可能有腺肌症(adenomyosis)，子宮頂部的中間有一點點凹陷痕跡，這是中隔子宮常見的現象。卵巢稍稍有萎縮，以34歲這個年紀來說，有點老化的警訊。這可能是我太敏感了，但是有任何發現，我們都要忠實呈現。
LY小姐跟她全家都很緊張，只要跟她講一件事，她可以擔心10件事，她有PCOS，有子宮中隔，有子宮腺肌症，有子宮內膜異位症，現在又得知卵巢可能提早老化......等等。當然她跟她的親友就很擔心，準備幾個月後要來作試管嬰兒云云。但手術後沒多久，她自然懷孕了，該恭喜她，但也要她提高警覺，我總覺得她是一個『trouble maker』。果不其然，六週時開始有一點出血，到新竹附近的醫院看，但沒有改善。7週時出血更明顯一些，怕說會流產，想到醫院來住院。我告訴她，這麼輕微的出血，健保都不會給付，但是她說可以自費住院安胎。
七週半左右住院，打黃體素每天會有專人護士來打，不用跑出去診所奔波勞累，應該好一些。而且我超音波發覺她還是有子宮收縮現象，果不其然，她還蠻trouble的，跟她家人討論後，給予yutopar安胎藥物，在這麼早的週數給她，很多人都說沒有用處。但是已經住院了，除了bed rest與黃體素外，yutopar是少數得到證實有幫助的藥物之一，何況它也是FDA唯一核准用來安胎的藥物。她一直擔心會保不住，會流產。為了讓她安心，我還跟她拍胸脯保證，沒問題，住院只是因為你擔心，一般人這種狀況是不用住院的，何況你現在也有積極用藥，將來生出一個30週以上的健康小孩機會是90%以上。
剛開始，情況好像 under control，覺得比較穩定後應該可以出院。但一個月後，12週附近發生一個泌尿道感染（UTI），不是很嚴重的感染，我中午看過病人還好，但是幾個小時內，子宮收縮變得很強，整個床上一灘血，我那一天下班時比較忙沒去看病人，還有當時值班人員可能不覺得事態嚴重，所以一直到晚上9點多我才接獲病房通知，緊急到醫院處理，馬上把她轉到產房作密切觀察，並且安胎藥物調多1倍劑量，並加上MgSO4的第2線藥物。超音波發現子宮裡有一個大血塊，約5x2x2公分，主要分佈在子宮殘餘中隔的另一個空腔。
這種現象，有一點類似decidual cast，亦即當雙子宮懷孕時，另一個未懷孕的子宮會一直增生內膜，形成蛻膜(decidua)，有時一兩個月就會掉出一片7-8公分大的decidual cast，相當嚇人。又如像子宮外孕的例子，因為懷孕真正位置是輸卵管，所以有時輸卵管還沒破掉，就會從子宮掉出一塊『鮑魚』大小的蛻膜塊。這個殘餘的子宮中隔，可能扮演像雙子宮的情況，加上病人有子宮腺肌症與PCOS，再加上UTI的催化，但當然事情就爆發了。還好在醫院，立即加藥，加抗生素，並從此給她改成健保身份，因為出血嚴重到整個床單染成紅色，健保局應該會接受這樣的病人住院吧。為了怕以後有類似問題發生時，時效性的考慮，我就把手機號碼給她，可以跳過值班人員，直接找到我。
血塊一旦發生，沒那麼快消失，而且血塊會引起發炎，並且會一再惡性循環，所以一定要好好控制。但懷孕不能清空子宮，所以血塊存在位置便形成一個dead space，藥物很難到達，所以治療上沒有立竿見影，必須跟它時時拉鋸。所以我們的抗生素用了一個多月，其中有一陣子還發生MDRAB菌，讓我們緊張了一下下。14週附近，因病情再惡化，我們把第三線atosiban的藥物再加進去了。有些同仁開始質疑為什麼要這麼早給這麼貴的藥物（一天NT$25,000左右），說這麼早沒用啦！沒有接受體(receptor)的啦！其它醫師都是23週以後才使用。我趕快去搜尋馬偕與榮總的資料，總算查到有醫師在14-15週就開始使用此藥物。後來開專門討論會才知，南部成大醫院更早使用，在懷孕2週 (胚胎植入時)就開使用這個藥物，而且使用了許多病人後，效果良好，投稿國外醫學雜誌已經被接受。
LY小姐再問我，將來生出一個30週以上的健康小孩機會是多少？我回答80%，她馬上很緊張，召集『顧問團』，下班前去看她時，一堆人開始問我：『為什麼 少那10％？是不是我沒希望了？是不是醫生你放棄我了？』其實PCOS加上子宮腺肌症，收縮或流產比率比一般人高出5-8倍，尤其當流血之後，比例會更高，有56％以上會流產(Hum Reprod 2006; 21:1907-11)。我講80％是已經比較樂觀的說法了。一定要比病人樂觀，要不然漫漫長夜，她們很難撐下去的。 20週，我先給她一個短期目標是20週，因為是懷孕的一半嘛！其實到20週之後， LY小姐的情況就慢慢穩住，血塊也比較小了，抗生素也不用了。再來就是24週，小孩子可以存活的極限，生死存活，就看你媽媽的意志力了。媽媽當然母愛偉大，一天熬過一天，她問將來可不可能出院？我說先到24週穩定再來談這個問題。24週到了，下一個目標是28週，我說28 週以後的小孩生出來比較沒有問題，我就跟她舉那個26週多的小孩（http://my100mothers.blogspot.com/2010/11 /blog-post_13.html），後來腳走路不方便的例子，這時她好像又受到了鼓舞，為了小孩將來走路不要受影響，再撐下去。到了28週後，就是 30週，是我個人的紀錄，15年來沒被打破的紀錄，拜託她幫幫忙，維持一下我的紀錄。但她拒絕了，她說要36週才要生。
但事情有這麼好康嗎？28週以後，所有病人都會24小時裝著胎心監測器，但30週開始，偶爾出現一些心跳變慢的情形，有時到每分鐘80下，到底是胎盤還是臍帶受影響？ 但期間變異性還不錯，可是頻率越來越多，有時一天可以發生10幾次，維持時間甚至超過30秒，就有一點擔心了，可能隨時要剖腹產，所以還是再度送到產房比 較好。看了胎心的記錄，產房護理長點頭同意了，雖然她整個產房滿滿的，快要睡到走廊來了，但護理長有一個但書，一個禮拜就生掉，免得夜長夢多。說時奇怪，下產房之後，反而心跳下降頻率就沒有那麼頻繁，這時病人又得隴望蜀，想36週剖腹產了。 過幾天，心跳又不穩定，經過一再『協商』，終於敲定33週又1天來剖腹產了，雖然我也知道那是一個早產，但是沒人知道是否可以安全拖到36週？
剖腹產那天還算順利，小孩子竟然2410公克，是蠻有份量的。小兒科在觀察室觀察幾個小時，還是決定送加護病房觀察。不過恢復情況非常好，第5天就轉回觀察室，第8天就要病人家屬抱回家了，後來因為醫院跟家屬聯絡上有誤差，通融多待了一天，9天後出院，換算起來才34週過3天。呼吸，黃膽，喝奶，血壓與體溫各方面 都OK，難怪小兒科要她出院了 。LY小姐共住院了184天，單是自費atosiban藥物就將近250萬，算是創一個紀錄了。她一直沒有拿到『正式的』媽媽手冊，為了安胎，有6個月沒有走路，所以肌肉有一點萎縮，不過她來抱小孩那一天是用走路的，還不錯。最後LY小姐還是安全把小孩抱回家了(take a baby home)。小故事的啟示：
- 早期懷孕出血，要不要住院？ 每個人情況不同，而且這時住院健保申請會很麻煩，大多數醫師會認為觀察即可。但如果這懷孕非常『重要』，當然就可以住院觀察，反正醫療費用很便宜，大部分的錢是房間費(3人房NT$ 2,000/day)。打黃體素的效果是100%的話，那麼塞黃體素藥膏只有90%，吃黃體素只有6-7成效果，當然打針比較好，這個針又不好打，需要醫護人員執行，住院當然方便一些。Yutopar對正常人效果不佳，但出血的人，她子宮的OTR (催產素接受體)就高出一般人許多，給yutopar應該會有幫助，以色列在1995年就已經證實它的效果。住院還有一個好處，一些抽血檢查與細菌培養也會比較方便。
- 早期快要流產，都是不正常胚胎？ 真的嗎？多少流產被當作染色體不正常，而棄之如鄙屣？物競天擇嘛！好多病人都聽醫生這樣說過，但多年來我們安胎過無數案例，也從來沒有安出一個染色體不正常的嬰兒。一般要發育成一個有心跳的胚胎十分不容易，一旦外觀正常，心跳正常，我們都假設她是正常的，除非16週抽羊水證實她有問題，或20週作超音波證實她有問題，不然我們都是要盡力去救治。
- 幾週出生才不算早產？ 當然是37週！但是有些人就是達不到，那麼34週也可以了，或者32週以上小兒科說才比較有把握，照顧完出院時嬰兒比較沒有後遺症。本案例33週又一天，但是有2400公克多，出生這幾天進步神速，小兒科更有把握讓她住8-9天就出院，雖然我們覺得還小，但小兒科病床也是蠻擠的，總是相對穩定的小孩，必須早一些離院。
